中医药治疗腺体肥大临床研究

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摘要：腺样体肥大可导致上呼吸道受阻，出现打鼾、张口呼吸、缺氧等症状，严重影响患儿的生长发育及心理健康，现代医学多采用手术切除，患儿及家长接受度差。中医药治疗该病疗效显著，包括中药内服及中医外治法治疗，本文综合分析了近年来中医药治疗小儿腺样体肥大的临床研究进展，分为三个方面进行了归纳总结：中药内治疗法，其中又包括了分期论治、辨证加减、验方施治等不同观点，中医特色外治疗法，包括中药外用、小儿推拿、艾灸等；中西医结合方案。

关键词：腺样体肥大；中药；推拿；艾灸；儿童

腺样体又称咽扁桃体，属于淋巴组织，位于鼻咽顶部及咽后壁处。正常情况下，随着年龄的增长，出生时即存在的腺样体逐渐长大，大约6岁时增长最为旺盛，10岁以后逐渐萎缩，成年后基本消失。病理情况下，腺样体因受到反复刺激而发生病理性增生，出现腺样体肥大，常发生在儿童或青少年身上，可导致上呼吸道阻塞，表现为鼻塞、张口呼吸、打鼾、睡眠障碍等症状，常继发中耳炎、反复上呼吸道感染、鼻窦炎和哮喘等相关疾病。并且腺样体肥大导致的长期张口呼吸将影响面颌骨的发育［1－2］，形成腺样体面容；长期上呼吸道阻塞导致的缺氧还会影响患儿的认知能力［3］、生长发育［4］，同时还可能造成心理行为异常［5］。目前现代医学治疗儿童腺样体肥大多采用手术疗法。全麻内镜辅助下低温等离子消融或机械吸切术是腺样体切除术最为常用的方法，其中等离子消融费用较高；鼻内镜下吸切较普及，但术中出血稍多，且存在儿童全身麻醉对未来内分泌的影响，及术后恢复和复发的问题，导致患儿家长普遍对手术治疗接受程度较低。保守治疗多采用糖皮质激素类鼻喷剂，停药后症状容易反复，而长期使用会有鼻部干燥出血等不良反应。而中医药治疗腺样体肥大效果颇佳，为了给临床医生提供重要参考依据，现就中医药治疗腺样体肥大的临床研究综述如下。

1中药内治

1．1分期论治

孙桂莲［6］将腺样体肥大分为早期和晚期，早期证型为风热在卫，痰热在肺，治宜疏风清热、宣肺化痰，方用银翘散与三拗汤加减；晚期虚实夹杂，痰浊壅阻同时肺脾气虚，兼有瘀阻，治宜补益脾肺、化痰祛瘀，方用二陈汤与人参败毒散加减。杨永庆［7］将该病分为初期、中期、后期：初期阶段证型为风热郁结证，治以疏散风热、化痰散结，自拟鲜芦根、黄芩、金银花、牛蒡子、桔梗、川贝母、竹叶、玄参、连翘、山慈菇、薄荷、荆芥、炙甘草治疗。中期阶段证型为痰瘀互结证，治以活血化瘀、化痰散结，处方煅牡蛎、黄芪、半夏、蒲公英、桂枝、玄参、浙贝母、炒栀子、川贝母、醋莪术、桂枝、炙甘草、柴胡、山慈菇、蜜麻黄。后期阶段证型为肺肾阴虚证，治以补肺养阴、填精益髓，处方为炒枣仁、煅牡蛎、蒲公英、牡丹皮、山药、玄参、生地黄、赤芍、川贝母、醋莪术、白芷、生甘草、山慈菇。袁斌认为腺样体肥大的病机有虚实两端，虚即肺脾气虚；实乃气血瘀阻，临床以虚实夹杂证多见。治疗则分为急性期与缓解期。急性期以活血化瘀，解毒散结为主，治疗当以活血化瘀、散结消肿为法，方取会厌逐瘀汤加减；缓解期以补益肺脾为要，治以益气健脾，化痰散结，方用玉屏风散合二陈汤加减［8］。俞景茂认为痰瘀互结为本病的基本病机，自拟“宣通散”，组成：山海螺、浙贝母、皂角刺、白芷、丹参、蝉蜕、炙甘草，又将该病分为外感期和缓解期，外感期以外感风热或风寒化热为主，治以疏风解表、化痰散瘀，以苍耳子散合宣通散加减；缓解期以虚实夹杂为主，以小柴胡汤合宣通散治疗，若已肺脾气虚，方用玉屏风散合二陈汤加味，若已肺阴亏虚，方选沙参麦冬汤加减［9］。

1．2辨证加减

刘虹认为痰壅清窍为本病发病之核心病机，治以化痰散结、宣肺通窍，以夏枯草、连翘、黄芩、桔梗、山慈菇、浙贝母、白芷、辛夷、玄参、川芎为基础，再分风热郁结证、痰热互结证、气血瘀阻证等三型辨证加减药物，风热郁结证可加荆芥穗、薄荷等；痰热互结证加瓜蒌、昆布等，热盛者加焦栀子、生石膏等；气血瘀阻证加丹参、郁金等［10］。周小军以自拟方（广藿香、石菖蒲、升麻、干鱼腥草、蒲公英、辛夷、白芷）为基础，再根据兼夹证进行加减：肺热可加泻白散；脾虚可加党参、白术、黄芪等；表证，可加荆芥穗、防风、桂枝；热甚，可加黄芩、败酱草、菊花等；湿浊，可加炮苍术、薏苡仁、益智仁、芡实等［11］。1．3验方施治多鹏等［12］认为本病主因是肺脾气虚、痰湿凝结，采用六君消瘰汤（党参、茯苓、白术、甘草、陈皮、法半夏、牡蛎、浙贝母、玄参、桔梗）治疗。宜海莉［13］应用川芎茶调散合苍耳子散加减治疗本病，组成为白芷、薄荷、辛夷、苍耳子、羌活、细辛、川芎、荆芥、防风、甘草、路路通。於志娟等［14］采用海藻玉壶汤合苍耳子散加减治疗本病，方剂组成为海藻、昆布、辛夷、苍耳子、象贝、夏枯草、川芎、当归、厚朴、射干、甘草。贺爱燕认为本病病史较长患儿，多属于血瘀证，施以活血化瘀之法，以自拟方治疗，方药如下：威灵仙、青皮、半夏、厚朴、山慈姑、夏枯草、金银花、辛夷、苍耳子、桔梗、枳壳、丹参、川芎、火麻仁、炙甘草［15］。贾南等［16］着眼于“痰”，以升降散合消瘰丸为主方加减治疗腺样体肥大各种证型，方药由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、玄参、浙贝、牡蛎组成。佟彤等［17］以自拟健脾缩腺汤（黄芪、太子参、茯苓、鸡内金、浙贝母、山慈菇、白芷、桔梗、甘草）为基础方治疗肺脾气虚型腺样体肥大患儿，临床观察了86例患儿疗效，治疗4周后总有效率为65．12％，治疗8周后为79．07％，治疗12周后为90．70％。姜之炎认为本病主要为“痰”所致，“脾病湿胜”为痰之本源，提出“运脾治鼻”，自拟运脾化痰通窍方（苍术、薏苡仁、石菖蒲、辛夷、黄芩、丝瓜络、夏枯草、浙贝母、生牡蛎、甘草）［18］。叶剑等［19］观察了136例腺样体肥大患儿病例，治疗组采用自拟方顺息汤（黄芩、细辛、赤芍、连翘、石菖蒲、鱼腥草、玄参、皂角刺），以达到祛风通窍、清热化痰、活血散结作用，对照组采用糠酸莫米松喷鼻剂，经过12周治疗，治疗组有效率达82．35％，对照组61．76％，具有显著差距。赵继福认为本病病机关键在于痰瘀互结，基于通窍利咽、祛痰消积的治疗原则，予自拟方剂（辛夷、薄荷、板蓝根、石菖蒲、枳壳、升麻、桔梗、栀子、玄参、当归等）治疗［20］。周凌［21］认为本病病因主要为“邪毒久留，气血瘀阻”，自拟化瘀通窍汤（当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、辛夷、苍耳子、白芷、细辛、桔梗、石菖蒲、栀子、郁金、路路通、延胡索）。谢晓丽等［22］认为本病的主要病机在于风邪犯肺、痰瘀互结，予自拟牡丹消结汤（牡蛎、丹皮、银花、菊花、蒲公英、薄荷、夏枯草、紫花地丁、浙贝母、赤芍、三棱、莪术、鸡内金、甘草）加减治疗。

2中医外治

2．1中药外用

谯凤英认为腺样体位置较深，口服中药汤剂难以直达病所，针对此特点，以“消腺方”（赤芍、丹皮、黄芩、鱼腥草、辛夷、白芷、细辛、薄荷、藿香、荆芥、防风、鹅不食草、石菖蒲、路路通、甘草）为基础方，将传统口服中药汤剂改为熏鼻治疗，煎药后取150ml药汁，以40～42℃热气熏蒸鼻窍5～10min，早晚各熏蒸1次［23］。陈雯等［24］对70例腺样体肥大患儿采用自拟鼻腺方（柴胡、白芷、黄芩、辛夷、赤芍、丹皮、黄芪、象贝母）滴鼻，具体方法为将生理盐水煮沸以100ml:6g冲调上方备用，滴药时，仰卧头后仰，每侧鼻腔滴入2～3滴药液，每日用药3次，治疗14d后总有效率为92．86％。孙书臣建立了鼻病序贯疗法，通过中药药液的蒸汽熏鼻、蒸馏液滴鼻和汤药内服三种给药方式治疗，方多选用玉屏风散合苍耳子散加减［25］。

2．2推拿

张素芳在本病的治疗上，以三期分治、远近结合为特点，分期为邪著期、痰凝期、成核期，近端取穴及手法有揉鼻通、揉迎香、拿揉风池、拿揉风府，在近端取穴的基础上，邪著期配以清肺经，补脾经，掐揉四横纹，揉太渊、列缺、鼻咽点（位于中指根中点）及肺、脾、肾俞，按肩井；痰凝期选用揉外劳宫，揉鱼际，清板门，补脾经，掐揉四横纹，揉太渊、列缺，擦揉肺、脾、肾俞，按肩井；成核期选用揉二马［26］，补脾经，补肾经，掐揉四横纹、鼻炎点，擦揉肺、脾、肾俞，按肩井。王赛娜等［27］对比了单用内舒拿与推拿配合内舒拿治疗30例腺样体肥大患儿，具体推拿处方为：开天门，推坎宫，补肺经，补脾经，补肾经，按揉迎香、合谷、足三里，擦肺俞、肾俞、脾俞，捏脊。治疗组总有效率为90．00％，对照组总有效率82．14％，提示推拿手法配合内舒拿治疗优于单纯内舒拿治疗。耿亚琪等［28］对30例腺样体肥大患儿运用推拿配合刮痧疗法治疗进行观察，推拿处方为开天门、推坎宫、揉太阳、揉迎香、补脾经、清肺平肝、清天河水、按揉涌泉、横擦肺俞、捏脊，刮痧部位为背部督脉及膀胱经、天柱骨、两侧风池至肩井以及咽喉部揪痧，推拿每日1次，刮痧每周1次，8周以后总有效率为96．67％。

2．3其他

赵瑞国［29］观察了艾灸治疗本病32例，主穴为印堂、身柱、太溪；配穴：鼻塞重加迎香，鼻窦炎加上星，打鼾加丰隆，中耳炎加阳池，每日1次，每次5～7min，30d后总有效率为90．6％。张艳平［30］采用雷火灸治疗本病，灸疗部位：上星至素髎，双耳部，双耳孔，额部；穴位：囟会、百会、上星、素髎、印堂、大椎，双侧睛明、迎香、列缺、合谷、足三里，每日1次，连续治疗3周，观察70例，总有效率97．14％。李超等［31］以耳穴治疗腺样体肥大，取穴为内鼻、鼻咽点、扁桃体、内分泌、肾上腺、三焦、肺、脾、肾等，治疗53例，有效37例，显效16例。

3中西医结合

佟彤等［32］对比了中西医结合治疗（健脾缩腺颗粒＋糠酸莫米松喷鼻剂＋孟鲁司特纳咀嚼片）与中医治疗（健脾缩腺颗粒）以及西医治疗（糠酸莫米松喷鼻剂＋孟鲁司特咀嚼片）的临床疗效，结果证明中西医结合的治疗方案治疗儿童腺样体肥大的效果显著，明显优于单用中药及单用西药。刘洁等［33］采用糠酸莫米松鼻喷剂联合玉屏风颗粒治疗儿童腺样体肥大，患儿鼻塞、流涕、咳嗽和打鼾症状积分有明显改善，腺样体都有不同程度的变小，并认为激素有效改善腺样体肥大患儿的鼻塞、流涕和打鼾症状，而玉屏风颗粒因减少上呼吸道感染的频率，打破上呼吸道炎症与腺样体肥大相互交织的恶性循环，而控制腺样体肥大，中西医结合疗效明确。叶谋华［34］采取清腺方（组成：黄芩、柴胡、山慈菇、海藻、昆布、牛蒡子、桔梗）联合马来酸氯苯那敏片治疗儿童腺样体肥大，对照组单用马来酸氯苯那敏片，中医药结合治疗在症候改善及腺样体体积缩小方面均具有明显优势。

4小结

中医药治疗腺样体肥大的经验总结、临床观察较多，临床随机对照试验研究较少，大样本多中心的随机对照试验尚未出现，临床实验证据等级不高，可信度较差。且众多研究报道诊断标准不统一，疗效评价标准不统一，缺乏可比性。总结各家经验，腺样体肥大的发生多因素体脾虚湿盛，早期反复风热犯肺、邪热不去，后期逐渐痰瘀互结，虚实夹杂。分期论治若分早期、后期，有一定治未病意义，对于反复鼻咽部感染的患儿，可早期预防本病的发生，但笔者认为更实用的是将病程分为急性期和缓解期，素体已存在痰瘀互结，急性期又受风邪袭表，治以疏风解表、化痰散瘀；缓解期在化痰解瘀的基础上还当调补脾肺。急性期适宜“急则治其标”，采用中西医结合治疗，适当选用白三烯受体拮抗剂、孟鲁司特联合糖皮质激素类鼻喷剂，能够迅速缓解患儿鼻咽部症状，改善睡眠质量及呼吸功能［35］；缓解期应当“缓则治其本”，采用中医疗法防病治病，切断上呼吸道感染与腺样体肥大之间相互影响的恶性循环。临床报道中使用中药汤药内服的较多，中医外治法报道较少。由于腺样体肥大患儿年龄较小，部分患儿服用中药有一定难度，针灸治疗的接受度也不高，因而中药熏鼻、推拿和艾灸等更能为患儿及其家长接受，这些疗法所报道的临床效果也较为显著。综上所述，今后应当选取有效方剂、外治法及中西医结合方案，做大样本多中心随机对照试验，验证疗效，服务更多的患儿，减少疾病影响，降低手术率。

作者：赵娜 高爽 李桂华 刘书芹 刘新明 杜津莉 王金贵 单位：天津中医药大学第一附属医院