急性胰腺炎患者的营养支持药学监护和分析

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摘要：目的　探讨临床药师在急性重症胰腺炎患者临床营养治疗中的作用，促进临床营养药物的合理应用。方法　通过1例急性重症胰腺炎患者的案例，分析讨论急性重症胰腺炎患者的规范化临床营养治疗。结果　临床药师通过评估患者营养状态、设计个体化的营养支持方案并进行监护和调整,提高了营养支持治疗的效果，改善了患者预后。结论　对患者的个体化临床营养治疗开展药学监护是很有必要的，可确保营养药物得到有效、安全的利用，调节患者营养状态，减少并发症及药物不良反应的发生，改善患者预后。

关键词：药学监护；重症急性胰腺炎；营养支持急性

重症胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是临床上比较常见的一种危急重症。发生SAP时，患者往往伴有全身多器官功能障碍及局部并发症如坏死、脓肿、胰瘘和假性囊肿形成，近年的治疗多以非手术治疗为主，重点是脏器功能维护、液体复苏、纠正内稳态失调、抑制胰腺外分泌和预防胰腺坏死合并感染，营养支持等[1]。SAP患者氧耗增加，合成代谢减弱，蛋白质分解增强而出现负氮平衡，故合理的营养支持对SAP的治疗是必需的。本文针对1例急性重症胰腺炎患者的营养支持治疗过程，结合临床药师的工作实践，为该类患者营养支持治疗提供参考。

1病例概况

患者马某，女，45岁，身高160cm，体重59kg，因“上腹胀痛2d，加重伴呼吸困难6h”于2015年7月9日收入院。入院前2d患者进食油腻食物后出现上腹部持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，未见咖啡色样物质，伴肛门停止排气排便，无腹泻、血便、柏油样便，于外院就诊，在外院行相关检查提示淀粉酶349.53U•L－1↑、脂肪酶579.79U•L－1↑、血常规：WBC12.00×109•L－1↑，N%93%↑、凝血象：凝血酶原时间10.2s↓，凝血酶原活动度150.7%↑，D二聚体0.65mg•L－1↑、血脂：三酰甘油（TG）12.34mmol•L－1↑。予以生长抑素、加贝酯及兰索拉唑抑酸抑酶，哌拉西林他唑巴坦＋奥硝唑抗感染，持续胃肠减压、禁食禁饮及补液等对症治疗。6h前，患者突发呼吸急促、呼吸困难，无胸闷、胸痛等，急查血气分析（鼻导管吸氧4L•min－1）：pH7.40，PCO231.0mmHg（1mmHg＝133.2Pa），PO295mmHg，临床药师在临床HCO3－19.20mmol•L－1，SaO297.00%，考虑急性呼吸窘迫综合征（ARDS），予以气管插管及人工球囊辅助呼吸后，外院转入本院，急诊以“①重症急性胰腺炎；②多器官功能障碍综合征；③高脂血症”收入重症医学科。完善相关检查的同时，予以禁食水、胃肠减压、抑酸抑酶，哌拉西林他唑巴坦＋奥硝唑抗感染、脏器保护，血液滤过治疗。

2主要治疗经过

7月10日：患者诉腹痛腹胀。查体：双肺呼吸音粗，双肺可闻及粗湿啰音，未闻及明显哮鸣音，腹部膨隆，腹部肌张力稍高，左上腹轻压痛及反跳痛，肝肾区叩痛（－），移动性浊音（＋），双下肢轻度水肿。诊疗措施：治疗上主要以控制感染、胃肠减压、抑酸抑酶为主。医嘱给予20%丙氨酰谷氨酰胺注射液100mL＋复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250mL保护肠黏膜。药师建议患者循环稳定后，尽早开始营养支持。7月12日：患者腹痛腹胀较前稍有减轻，无创呼吸机辅助通气，查体同前。血脂：总胆固醇5.70mmol•L－1↑，TG5.36mmol•L－1↑。肝功能：总蛋白56g•L－1↓，白蛋白27g•L－1↓。总胆红素28.6μmol•L－1↑，直接胆红素12.8μmol•L－1↑，钾3.9mmol•L－1。医嘱暂给予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文）1440mL进行肠外营养（PN）支持，临床药师建议此时患者血脂偏高，可给予个体化三升袋营养支持。完全依靠胃肠外提供营养的患者常规生理补钾量为3g•d－1，换算为氯化钾为5.6g。1440mL卡文中含氯化钾1.8g，因此建议医师临时医嘱开具30mL10%氯化钾＋0.9%氯化钠20mL微量泵泵入以补足生理补钾量。7月13日：患者诉腹痛腹胀较前稍有减轻，肛门有排气排便，无创呼吸机辅助通气，出入量接衡。根据患者情况及相应实验室检查结果，临床药师建议调整方案，暂停输注含脂肪乳的卡文，改为经中心静脉输注三升袋肠外营养液。方案如下：50%葡萄糖注射液500mL，10%葡萄糖注射液500mL，复方氨基酸注射液（18AA）750mL，丙氨酰谷氨酰胺注射液100mL，水溶性维生素注射液2支，脂溶性维生素注射液（Ⅱ）10mL，甘油磷酸钠注射液10mL，多种微量元素注射液10mL，10%氯化钾注射液50mL，葡萄糖酸钙注射液10mL，硫酸镁注射液3mL，胰岛素注射液30IU。持续静脉输注18h以上，临床医师予以采纳。患者今日血钾3.8mmol•L－1，生理补钾量全由肠外营养提供。今日TPN输注期间患者血糖波动在7.3～12.3mmol•L－1。7月15日：患者腹痛腹胀较前稍有减轻，无创呼吸机辅助通气，查体同前。血脂：总胆固醇5.50mmol•L－1↑，TG3.46mmol•L－1↑，血钾3.4mmol•L－1↓。临床药师建议可考虑给予患者肠外营养增加热量，患者TG轻度升高，可尝试添加少量脂肪乳，以补充必需氨基酸的缺乏。患者昨日血糖偏高，考虑降低葡萄糖的供能量，增加脂肪乳供能。因此将10%葡萄糖注射液500mL停掉，换用0.9%氯化钠注射液250mL调节渗透压。肠外方案如下：30%长链脂肪乳注射液250mL，50%葡萄糖注射液500mL，0.9%氯化钠注射液250mL，复方氨基酸注射液（18AA）750mL，丙氨酰谷氨酰胺注射液100mL，水溶性维生素注射液2支，脂溶性维生素注射液10mL，甘油磷酸钠注射液10mL，多种微量元素注射液10mL，10%氯化钾注射液40mL，葡萄糖酸钙注射液10mL，硫酸镁注射液3mL，胰岛素注射液40IU。持续静脉输注18h以上，临床医师予以采纳。患者轻度低钾，今日临时医嘱加用30mL10%氯化钾＋0.9%氯化钠20mL微量泵泵入，因此三升袋中氯化钾减量为40mL。今日TPN输注期间患者血糖波动在5.7～10.1mmol•L－1。7月18日：患者无不适主诉，感染指标恢复正常。当日为患者下鼻-胃-空肠营养管，临床药师建议启动肠内营养治疗，上午先给予患者胃注糖盐水100mL促进胃肠道蠕动，若无明显不适，下午可鼻饲多肽型肠内营养乳剂200mL观察患者耐受程度，行PN＋EN（肠内营养）联合治疗，PN方案暂不变。7月19日：患者无腹胀、腹痛、恶心等症状，精神较前明显好转，药师建议肠内营养剂可逐渐加至500mL，慢速滴入，起始速度为20～50mL•h－1，如患者无不适症状可逐渐加速，但不宜超过120mL•h－1。逐渐减少PN输液量。7月21日：患者一般情况可，肠内营养液可达2000mL，停用PN。转消化科继续巩固治疗。

3病例分析与讨论

3.1营养支持指征

SAP患者氧耗增加，合成代谢减弱，蛋白质分解增强而出现负氮平衡，故合理的营养支持对SAP的治疗是必需的[2]。美国肠外肠内营养学会2012胰腺炎营养治疗国际共识指南指出[3]，对于轻中度胰腺炎患者，推荐镇痛剂、静脉补液、从开始禁食（NPO）逐渐过渡到日常饮食（一般3～4d）。根据疾病严重程度和患者营养状态判断是否需要EN或PN治疗。轻中度胰腺炎一般无需营养支持，除非并发症出现。预期禁食时间超过5～7d应当考虑营养支持，无需考虑疾病严重程度。患者为重症胰腺炎患者，对患者进行NRS2002营养风险筛查，其中疾病评分3分（ICU患者，营养需要量重度增加），营养状态受损评分0分（发病以来，患者体重未减低，BMI23.0kg•m－2），年龄评分0分（＜70岁），总分3分，存在营养风险，有营养支持的指征。

3.2营养支持时机及方式选择

对于重症急性胰腺炎的患者来说何时给予TPN肠外营养比较好？有回顾研究表明SAP患者在入院后24h内即开始肠外营养将对预后不利，而在全面液体复苏后再应用肠外营养则可改善预后[4]。长期禁食又将导致肠黏膜结构和功能完整性的破坏，因此对于SAP患者应尽早恢复肠道营养，一般认为当患者血流动力学及心肺功能稳定、肠道功能恢复后就应考虑实施肠内营养。患者入院早期循环、内环境不稳定，经过积极的补液及液体复苏后，呼吸平稳，循环稳定，一般情况好。可考虑给予营养支持。此时患者胃肠道功能紊乱，禁食禁饮，早期给予全胃肠外营养（IPN）符合临床治疗需要，注意补充谷氨酰胺制剂。患者7月12日TG：5.36mmol•L－1，由于脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液在输注期间TG不宜超过3mmol•L－1，因此不推荐使用。同时建议给予患者不含脂肪乳的三升袋营养支持，应密切观察TG浓度，监测肝肾功能，以便及时调整营养方案。

3.3营养支持方案的制定

该患者应激早期推荐每日非蛋白热量供给20～25kcal/（kg•d），合计1180～1475kcal•d－1。患者血脂偏高，配三升袋暂不予脂肪乳。全合一肠外营养配方中，5%葡萄糖注射液500mL，10%葡萄糖注射液500mL，约提供非蛋白热卡1200kcal，8.5%复方氨基酸18AA750mL，可提供63.75g氨基酸，热氮比约120：1。同时添加常规剂量的维生素、微量元素和电解质等。同时，还可适当添加特殊营养素，如静脉补充谷氨酰胺来增加肠道黏膜上皮细胞修复必需的能源，以防止肠黏膜萎缩、肠壁变薄、肠动力下降的发生[5]。注意随访患者血糖、血脂、肝肾功、电解质、乳酸水平等。患者在恢复期时可考虑增加热卡，推荐每日非蛋白热量供给25～30kcal/（kg•d）。7月15日调整肠外方案后，约提供非蛋白热卡1675kcal，糖脂比约1.5：1。8.5%复方氨基酸18AA750mL，可提供63.75g氨基酸，热氮比约142：1。注意监测患者血脂水平及脂肪廓清能力，监护肝肾功能，电解质水平等。一旦患者胃肠道功能恢复、腹胀减轻应尽早行EN，SAP患者EN时应在不同阶段选用不同营养组分的肠内营养制剂。EN初期应该选用要素型（氨基酸或短肽）肠内营养制剂，以后随着时间的推移逐渐过渡到整蛋白型EN制剂，并慢慢过渡为经口饮食。对于血糖波动大、胰岛素抵抗严重者，可选用糖尿病专用型肠内制剂如瑞代等，热量逐步增加，并最终过渡到经口饮食达到目标热卡[6]。

3.4营养支持并发症的处理

由于SAP常合并糖代谢和脂质代谢障碍，因此，动态监测血糖和血脂并采取相应调控措施非常重要。美国肠外肠内营养学会（ASPEN）临床指南[7]：高血糖症成人患者的营养支持推荐接受营养支持成年住院患者理想的血糖目标范围是7.8～10mmol•L－1。SAP患者外源性葡萄糖输人加上患者本身的应激状态以及胰岛素抵抗，容易引起输注期间的高血糖。而TPN输注完成后也易发低血糖，可能与胰岛素容易吸附在营养袋壁上，在输注快结束时胰岛素突然释放，浓度过高有关。因此在肠外支持方案中，无糖尿病基础的患者常常按照葡萄糖：胰岛素＝8g：1U给予胰岛素泵入。因此，进行TPN支持时必须动态监测血糖，关注患者有无血糖异常的症状表现。根据2009年中华医学会《重症急性胰腺炎内科规范治疗建议》中提到重症胰腺炎患者，肠外营养液中脂肪乳以中长链脂肪乳为适宜，若TG≤1.7mmol•L－1，可正常应用，高脂血症患者TG在1.7～5.1mmol•L－1，慎用或少用，若TG≥5.1mmol•L－1，禁用。脂肪乳输注时TG应维持≤4.5mmol•L－1[8]。《实用临床营养学》（2008年版）胰腺炎患者营养支持章节中提到，对血TG＞4.4mmol•L－1、输人脂肪乳6h后仍不能廓清的患者，应禁止输人脂肪乳[9]。《肠外肠内营养操作规范》（2008版）对于有严重高脂血症（TG＞3.5mmol•L－1）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益。重度高三酰甘油血症（＞4～5mmol•L－1）应避免使用脂肪乳[10]。因此7月15日患者TG3.46mmol•L－1，临床药师建议可考虑给予患者适当少量添加脂肪乳，以补充必需氨基酸的缺乏，同时严密监测其血脂水平和脂肪廓清能力。

4总结

在SAP的整个病程中，如何实施合理的营养支持是个十分困难、富有挑战的课题。原则上，目前大多数学者认为，对SAP患者应采用阶段性营养支持方法，即根据患者不同阶段的病理生理特点、代谢紊乱的特征及胃肠道的功能状态，依次采取PN，PN＋EN，EN的营养支持方法，这已经成为人们的共识[11]。其目的是通过合理的营养支持方法，保证胰腺充分休息或尽可能减少对胰腺的刺激，并使高分解代谢所致的全身消耗对机体的打击降到最低，积极纠正内环境的紊乱和负氮平衡，提高机体生理储备和抗感染能力，促进机体顺利康复，改善患者的生存率。本文针对1例SAP患者的整个治疗过程，对TPN的适应症、个体化给药方案的设计、输液过程中注意事项，PN转为EN支持时机等问题，为临床医师提供了用药建议和安全措施。

作者:杨香瑜 张耕  单位:武汉市第一医院药学部

参考文献

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