慢性心衰病患药学监护

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慢性心功能不全是各种心血管疾病的终末阶段，患者往往同时伴有多种心血管疾病，需要联合多种药物治疗。本文通过对一例有30余年高血压病史的慢性心衰患者展开药学监护，探讨临床药师怎样对患者所用药物进行个体化的药学监护，以保证患者的用药安全有效。

1病例概况

患者，女，79岁，既往有高血压病史30余年，最高达185/95mmHg，药物控制血压，时有波动。2006年无明显诱因出现心前区不适，症状发作时多伴有血压升高，偶有胸闷、憋气，持续约10min，服用降压药物后症状缓解。2009年6月～2010年1月均因反复发作胸闷、憋气及夜间不能平卧于我院住院治疗，给予强心、利尿、扩冠、降压、改善循环及对症支持治疗后病情好转出院，院外坚持服用药物，病情相对稳定，日常活动无受限。3d前无明显诱因再次发作间断性胸闷、憋气，含服硝酸甘油后症状约5min可缓解，3d来每天均有发病，性质同前，入院前夜上述症状再次加重，发作频繁且不能平卧、伴出汗。入院体检:T36℃，P75次/min，R17次/min，BP126/60mmHg。双肺中下部闻及湿性啰音，心界向左扩大，心率78次/min，律齐，心音低，心尖区闻及2级收缩期杂音，柔和。主动脉瓣区闻及3级收缩期杂音，性质柔和，无明显传导。实验室检查:脑利钠肽前体5000pg•ml－1，血尿素氮9．5mmol•L－1，血肌酐101μmol•L－1。血常规:白细胞计数6．2×109•L－1，中性粒细胞78%。入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能不全，心功能Ⅳ级;高血压Ⅲ级(极高危组)。治疗经过:入院后给予福辛普利、美托洛尔、螺内酯、硝酸酯类以及利尿药呋塞米或托拉塞米等药物进行抗心衰治疗。患者既往有高血压病史，继续院外降压治疗，给予口服苯磺酸氨氯地平;作为冠心病的二级预防给予阿司匹林肠溶片;给予心肌营养药物曲美他嗪和降脂药物阿托伐他汀钙片。入院第2天，患者血常规示:中性粒细胞偏高，给予头孢美唑进行抗感染治疗。住院期间患者出现了血压水平的降低以及血肌酐、尿素氮的升高，医师采纳了药师的建议，经过积极的治疗，患者病情逐渐稳定，心衰症状逐渐好转，于入院第9天出院。

2药学监护

2．1患者有轻微上呼吸道感染征象，是否需要抗感染治疗患者入院时血常规示:白细胞计数6．2×109L－1，中性粒细胞78%，虽然中性粒细胞比例偏高，但患者无明显上呼吸道感染症状，未引起医师重视，未予抗感染治疗。入院第2天患者诉咳嗽，咳少许白痰，不排除肺部感染。慢性心衰患者不同于其他患者，抵抗力大多较差，有时由于病情，卧床时间长，加之肺瘀血，很容易引起肺部感染，肺部感染可增加机体的代谢率，从而提高心肌耗氧量而加重心脏的负荷，加重心力衰竭，故肺部感染常常是慢性心衰急性加重的最重要的诱因，控制好肺部感染是防止心衰急性加重最主要的措施［1］。心衰患者合并肺部感染大多数是社区获得性的感染。初始的经验治疗可选用呼吸喹诺酮、第2代头孢菌素单用或联用大环内酯类、β-内酰胺类/β-内酰胺抑制药［2］。鉴于此，虽然患者患者肺部感染的征象并不明显，但考虑到感染将会导致患者心衰病情加重的可能。故入院第2天，医生给予患者注射用头孢美唑1g，ivd，bid。头孢美唑为半合成头孢菌素类，抗菌谱类似第2代头孢菌素，临床常用于敏感细菌所致肺炎等呼吸系统感染［3］，主要不良反应为过敏反应。故在给予患者头孢美唑之前，药师详细询问了患者的药物过敏史，在患者皮试(－)后，嘱医嘱执行者在应用药物后30min内一定注意观察患者是否有发热，寒战、皮疹等症状的出现，以及时发现过敏反应。患者在头孢美唑输注过程中，一切顺利，未有不良反应的出现。两天后患者咳嗽、咳痰症状减轻，继续巩固治疗。入院第5天，血常规回报:白细胞计数及中性粒细胞恢复正常，停用头孢美唑。

2．2患者有高血压病史，在药物治疗过程中的药学监护慢性心力衰竭患者出现心衰的急性加重是急性心衰的一种表现形式［4］。急性心衰的治疗是通过降低肺毛细血管楔压和增加心排血量，改善症状并稳定血流动力学状态。急性加重期患者消化道瘀血会影响吸收，通常采用静脉给药，故入院后医师对患者所用药物进行了适当调整。入院时，患者呼吸困难及端坐呼吸发作频繁，为缓解肺瘀血症状，给予静脉用呋塞米及托拉塞米注射液，并根据体内液体潴留情况调整剂量，加用单硝酸异山梨酯注射剂;为增加心排血量给予强心苷类药物地高辛。入院前所用抗心衰药物福辛普利、美托洛尔、螺内酯等继续延用。入院第2天晨起患者血压较入院时有所降低，为100/60mmHg，虽并未构成低血压，但仍引起了药师的关注。药师考虑到可能和患者联用多种抗心衰、降压药物有关。利尿药、美托洛尔、氨氯地平、单硝酸异山梨酯等药物均可能导致血压降低，尤其是应用硝酸酯类药物需密切监测血压，收缩压降至90～100mmHg应予减量［4］，血压下降幅度达到原血压25%以上，即易出现降压灌注不良综合征［5］，进一步加重由心衰导致的外周血供不足。药师将上述可能导致患者血压降低的原因和可能导致的严重后果告知医生，医生接纳，停用单硝酸异山梨酯注射液。后监测患者血压升至120/60mmHg，较为稳定，未再降低。

2．3入院后患者出现血尿素氮、肌酐的升高，分析其升高的原因及需采取的措施经过入院后的药物强化治疗，入院第3天，患者诉胸闷及憋气症状减轻，且已可高枕入眠，心衰症状有了明显改善。血生化回报;脑利钠肽前体3288pg•ml－1，尿素氮10．27mmol•L－1，肌酐126．2μmol•L－1。脑利钠肽前体较之前的5000pg•ml－1有所回落，提示治疗有效。但血肌酐及尿素氮较前有所上升，且已超出正常值。升高原因及是否需要处理，应采取何种措施?药师查阅相关资料结合患者目前所服药物，认为此种现象的原因有下列3种情况:①可能与使用利尿药过量有关;②可能与使用ACEI造成肾灌注减少有关;③心衰恶化［4］。患者此时心衰症状与体征都已有所减轻，故由心衰恶化所致血肌酐升高原因排除。此时考虑可能的原因为使用利尿药过量造成血容量减低或应用ACEI类药物福辛普利造成肾灌注减少，造成了血肌酐升高。如为利尿药过量使用所致，可通过减少利尿药使用量，来降低血肌酐。如为ACEI类药物所致，此时可暂不进行处理，因为相关指南提出:ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高，如果肌酐增高＜30%，为预期目的，不需特殊处理，但应加强监测［4］。此时患者血肌酐增高幅度＜30%，故主管医师接受药师建议:未对ACEI类药物减量或停用;仅减少了利尿药用量;继续严密监测患者血生化指标。入院第8天患者血生化回报:脑利钠肽前体1570pg•ml－1，尿素11．17mmol•L－1，肌酐119．5μmol•L－1。提示之前的治疗措施有效，继续原治疗。患者病情逐渐稳定，于入院第9天出院。

3讨论

慢性心力衰竭患者由于其特殊的体质且往往合并多种心血管疾病需同时服用多种药物来治疗疾病，此时的药学监护显得尤为重要。如该患者入院后并发上呼吸道感染，此时首先应积极控制感染，这是抗心衰治疗的基础;患者同时服用多种抗心衰药物，这些药物中大多具有降压作用，血压的监测此时即成为临床药师的监护重点;患者住院期间出现了肾功能指标升高，为什么出现此种现象，怎样进行药物调整，这些都是作为一名心血管临床药师应该掌握的。临床药师所负担的核心任务是直接参与临床药物治疗活动，以提高临床药物治疗的安全性、有效性和合理性，促进合理用药［6］。药师通过在临床药学服务实践中所参与的对一例慢性心衰患者的药学监护，表明临床药师在医疗团队可发挥较为重要作用，保证患者的用药安全有效。