药师参与肺脓胸患者药学实践

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在临床药学实践中，药师既要发挥专业知识，保证患者用药安全，又要协助医护，提高医疗水平，同时还要在用药安全性、依从性和经济性等方面发挥自己的特长。如何做好这些工作，是每一个临床药师都在探索的问题。本文以1例脓胸患者治疗期间的药学监护和抗生素的用药选择进行分析讨论。

1病例摘要

患者，男性，78岁，2009年5月1日起无明显诱因出现发热，以下午及晚上为主，体温波动在37℃～38℃，最高曾达40．3℃，发热伴有畏寒，盗汗，食欲减退。在当地医院先后给予了抗痨、抗感染、止咳、祛痰、胸腔穿刺抽液术等治疗后，症状稍好转，但仍有午后低热，一般在38℃～39℃左右，于2009年5月29入院治疗。患者既往有40年慢支史，，否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，吸烟40余年，每天1包左右。入院体查::体温36．6℃，血压102/58mmHg，呼吸20次/分，脉搏108次/分，神清，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，尤以右下肺明显，未闻及明显干湿罗音，双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查:ESR120nm/1h;WBC:3．48G/L，，NEU%:38．2%;EOS:0．01G/L，RBC:3．08T/L，CRP:56．3mg/L，肝及肾功能正常，血气正常。CT:双肺感染;双肺尖继发性结核(纤维钙化为主);胸膜活检示:急性炎症改变。胸腔积液察见大量脓细胞。初步诊断:1、慢性支气管炎2、右侧胸腔积液查因:脓胸?结核?

2主要治疗经过和临床药学监护

2.1主要治疗过程

依据初步诊断，给予抗结核、抗感染治疗，抗结核给予异烟肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)采用2HRZ/4HR治疗方案［1］三联治疗;抗感染经验治疗用哌拉西林/舒巴坦钠(4．5gVDQ12h);退热给予尼美舒利分散片(0．05gpo)对症处理;营养支持给予氨基酸和脂肪乳对症治疗;同时胸腔积液引流。第4d仍有发热，复查血常规:WBC3．96G/L，NEU%47．5%，LYM%27．5%，临床继续抗痨方案不变。抗感染停用哌拉西林舒巴坦钠，改为美罗培南(1gVDq12h)联合替考拉宁(0．4gVDqd)。第7d患者继续午后发热，最高39．2℃，伴寒战，临床改美罗培南q12h为q8h，仍发热。第12d改用奥硝唑(0．4gVDbid)，体温下降，症状好转。又相继使用了克林霉素、哌拉西林/舒巴坦、替考拉宁、奥硝唑，患者好转出院。

2.2临床药学监护点

2.2.1使用抗结核药的用药监护患者高龄，药师考虑异烟肼和吡嗪酰胺具有明显的肝毒性，吡嗪酰胺可出现高尿酸血症，引起痛风，建议医师定期监测患者肝功能、尿常规，尿PH值。第4d监测到血尿酸升高及转氨酶轻度升高，肝功能轻度受损，临床给予甘利欣及还原型谷胱甘肽钠冻干粉针剂护肝，碳酸氢钠(po1g3/日)碱化尿液，一周后监护指标恢复正常，停用保肝药。

2.2.2抗菌药物的选择脓胸患者的胸膜广泛增厚，纤维化，粘连，胸膜上附着有干酪样坏死物质和稠厚的脓苔，内含结核杆菌，且常常合并其它细菌尤其是厌氧菌的感染。治疗原则为控制胸腔感染和消除脓腔。该患者为老年男性，体质较差，家属拒绝接受手术治疗。痰液查到G+球菌及G－杆菌，未查到霉菌及抗酸杆菌;患者血象偏低，有长期服用抗菌药物史，可能存在耐药菌感染，医师根据经验选用带酶抑制剂的广谱抗生素哌拉西林舒巴坦，该药抗菌谱覆盖临床常见的G－杆菌，并对铜绿假单胞菌、产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌以及厌氧菌感染都具有较好的临床疗效。哌拉西林可能引起出血，药师提醒医师需监测凝血。第4d抗痨治疗发热未控制，考虑可能合并G+感染，停用哌拉西林舒巴坦钠，改为美罗培南(1gVDq12h)联合替考拉宁(0．4gVDqd)。两者都有肾毒性，药师建议密切监测患者肝肾功能。第7d临床改美罗培南q12h为q8h，患者仍发热。药师认为哌拉西林舒巴坦、美罗培南都对厌氧菌有效，但患者感染不能控制，可能是这些抗菌药物在患者脓胸都不能达到有效浓度。脓胸的脓腔是一个乏氧的环境，常合并其它细菌尤其是厌氧菌的感染。而结核杆菌是专性需氧菌，在厌氧环境下可能发生变异形成MTB－L型(结核分支杆菌)，对普通抗结核药物存在部分或完全耐药。而且MTB休眠菌和MTB－L型可在宿主体内长期潜伏存在，将成为结核病复发与恶化的重要原因，给结核性脓胸的治疗带来了困难。故患者虽一直使用抗结核药，但依然无法控制感染。第12d药师建议停用美罗培南和替考拉宁，给予奥硝唑(0．4gVDbid)，增强抗厌氧菌作用，得到临床采纳。奥硝唑既可以杀死脓腔内的厌氧菌又可作为MTB休眠菌和MTB－L型的杀菌剂［2］，取得较好的疗效。奥硝唑血浆蛋白结合率小于15%，因此奥硝唑在组织中浓度可能更高。在胸腔局部抗厌氧菌活性及穿透力上，硝基咪唑类药物可能更强。监测血常规WBC3．09G/L，NEU1．37G/L，血沉90mm/h，CRP96．8mg/L，肝功能正常。痰培养未见异常。患者使用奥硝唑第二天体温正常，双足水肿已明显消退。复查胸部B超示:1、右侧胸腔少许包裹性积液2、左侧胸腔未见明显积液。查血常规WBC:4．95G/L，NEU:2．47G/L，血沉75mm/h，肝功能ALT:187U/L，AST:56U/L;CRP75．2mg/L，体温已基本控制，患者自述改用奥硝唑后，恶心、厌食、皮疹，且肝功能出现异常可能与奥硝唑使用有关，临床停用奥硝唑，第17d改用克林霉素(0．9gVDbid)，第21天又开始出现发热，在相继使用哌拉西林/舒巴坦、替考拉宁无效后，第31d药师提供了奥硝唑在胸膜穿透力方面的资料，临床结合患者既往奥硝唑治疗有确切疗效，治疗上决定停用替考拉宁及克林霉素，给予奥硝唑(0．4gVDbid)静脉滴注。患者在前面使用时出现消化道不良反应和肝功能异常，药师建议密切注意患者是否有不良反应发生，定期监测肝功能。现使用奥硝唑1周，体温逐渐下降，现体温已正常2天，CRP:25．6mg/L;WBC:2．5G/L，，NEU%:33．2%;为避免脓胸迁延不愈，转变慢性脓胸，临床抗厌氧菌疗程应达到6－8周。患者要求出院，同意出院。出院诊断:1、右侧脓胸;2、双上肺肺结核;3、肺部感染;出院医嘱:1、继续抗结核治疗，在专科医师指导下调整用药;2．奥硝唑注射液继续使用二周;2、定期复查血常规、肝肾功能(每1－2周)，警惕药物副作用。

2.2.3药物不良反应的观察患者入院使用尿激酶20wu胸腔注射［3］，引流出大量脓液，当天就不再发热，由于患者耐受性差，出现大量皮疹，停用，引流不充分。如果能使用尿激酶两到三次，肯定会缩短治疗时间;使用奥硝唑时患者出现了消化道反应以及皮疹，中断了奥硝唑的治疗，这也是没有进行奥硝唑胸腔冲洗的原因，以至患者病程延长。

3讨论

哌拉西林舒巴坦、美罗培南、克林霉素、奥硝唑都对厌氧菌有效，但在该患者的脓胸治疗中主要得益的是奥硝唑，从该病例可以看出，在胸腔局部抗厌氧菌活性及穿透力上，硝基咪唑类药物对胸膜穿透力可能更强。但哌拉西林舒巴坦、美罗培南、替考拉宁对患者感染的控制也起到一定的作用，这可以从患者的症状的减轻、胸片的好转、胸腔积液的减少得到证明。这也是在治疗中继续使用这些抗生素的原因。对于肺脓胸患者有效抗菌药物治疗的疗程应达到6～8周，以免病情迁延，患者出院后继续治疗二周，复查时患者未再发热，治疗效果很好。厌氧菌感染引起的疾病多是需氧菌感染长期不愈而又引起厌氧菌感染，且病情较重，给临床治疗带来许多麻烦，临床医生多凭经验选择抗菌药物，临床药学知识可以为临床用药提供一些帮助，通过比较几种抗菌素血浆蛋白结合力的大小和胸膜穿透力的不同，选择奥硝唑作为治疗药物。临床药师在治疗方案上起了重要的参谋作用，由于两者的合作，在提高药物治疗水平、医疗质量上起了重要作用。