医保付费模式改革对医院药学影响

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我国医疗保险付费模式一直采用后付费模式，医疗机构按照诊疗项目收费，病人治疗结束后，医疗保险机构依据病人发生的实际费用进行支付。这种传统的付费模式会直接诱导医疗机构实施过度医疗，从而增加病人的治疗费用。有专家提出这种付费模式是导致医疗费用过快增长的直接原因之一。当今许多发达国家已经采用较为合理的预付费制度［1］。付费制度的改革将直接影响医疗机构的诊疗行为，特别是对药品使用产生巨大影响，医院药学如何适应这种改革，如何在降低总费用的前提下确保药学服务质量，是摆在医院管理者面前的一个重要课题。

1我国医疗付费模式改革的历程

国际上医疗保险的支付方式大体上有两种，即后付费和预付费。后付费包括按照诊疗项目付费和按照服务单元付费。预付费模式主要包括三种，即总额预付、按照人头付费和按照病种付费。我国医疗保险的付费模式最初一直采用后付费的模式，为了控制不断增长的医疗费用，20世纪90年代末，有些地区已经尝试了总额预付的方式，即根据各医疗机构上一年度病人平均费用的情况，确定本年度该医疗机构的病人均次费用，再根据诊疗病人总人数给予支付。这种付费方式虽然在一定程度上起到了降低医疗费用的作用，但因其在制定病人均次费用时采用的是一个模糊的、概括的方式，科学性和合理性不强，有些医疗机构采取诱导病人多次住院、分次治疗的方式增加医疗收入。2004年8月，卫生部下发了《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定了在包括天津市在内的7个省市开展按病种收费管理试点工作。为确保诊疗质量不下降，很多地区将单病种付费与临床路径结合起来，卫生部在《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》中提出了开展临床路径的要求，先后制定下发了22个专业，112个病例的临床路径。但限于临床上患单一疾病的病人所占比例较低，而费用较高的病人往往同时患有多种疾病，在一定程度上限制了单病种付费的发展。北京市从2011－08－01起，在北京大学第三医院、北京大学人民医院、首都医科大学附属北京友谊医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、首都医科大学附属北京宣武医院和首都医科大学附属北京天坛医院6家医院启动医疗保险付费制度改革，实施按病种付费，有108个常见病组列入按病种付费项目，成为全国第一个借鉴国际经验推行按病种分组付费的地区。这种付费模式是目前国际上较为通用的一种预付费模式，国际上称为诊断相关分类系统（di－agnosisrelatedgroupsystem，DRGS），是用于医疗保险预付费制度的分类编码标准。这种付费模式的特点是按照病人疾病、严重程度、治疗手段等不同为标准进行相关分组付费。该付费模式因为尽量考虑到了每个病人个体的差异性，更为科学、合理，将是今后我国付费模式改革的发展方向。

2医疗保险付费模式改革对医院药学的影响

医疗保险付费模式改革是医疗机构最为关注的改革内容之一，因其直接关系到医疗机构的收入水平，医疗机构应对此项改革的积极性较高，它必将对医院的管理方法、医务人员的诊疗习惯等各个方面产生影响，同时对医院药学也必将产生深远影响。

2．1降低医疗机构的药品使用量

无论是按单病种收费还是按照疾病相关分组付费，都是限制了一名病人一次住院的费用总额，医院要想获得相对高的利润，必然要采取降低诊疗成本的方法。药品的费用一般占到病人总治疗费用的45％以上，降低药品费用成为首当其冲降低成本的方法之一。临床上药疗方案用药时间一般描述为疗程，一个疗程的具体表述方式为3～5d、5～7d、一周或者两周等。因此，为降低药品费用，医疗机构愿意采纳最少的用药天数，导致药品总体使用量呈现下降趋势，药品的使用档次也会趋于较低，对一些高档、进口、贵重药品的使用影响会更加明显。

2．2影响医师的用药习惯

临床上各种药品用量往往与医师用药习惯密切相关，具体到一个病人的用药，可以分为治疗用药、辅助用药和常规用药3种。治疗用药就是具有明确的适应证，如具有降血糖、降血压、抗菌等治疗作用的药品；辅助用药是指虽然没有明确的治疗作用，但可以起到辅助强化治疗作用的药品，如一些提高机体免疫力的药品；常规用药是指维生素类、生理盐水、葡萄糖等临床必需的药品。药品总费用由治疗用药和辅助用药所决定，治疗用药和常规用药一般必须使用，为降低药品总费用，医师必然会尽量减少辅助药品的使用，降低治疗用药的规格和档次，从而改变医师临床用药习惯。

2．3易引发病人对临床用药的争议

长期以来，有些病人认为药品越贵越好，药量越大越好，缺乏对药品客观、科学的认识。有的病人在就医时明确向医师提出哪个药最贵就用哪个，哪个药是进口的就用哪个。付费模式改变后，医师必然会减少病人用药的种类和数量，这样易引发病人对医师的不理解甚至误解，认为医师不负责任，对自己的病不重视。一旦病人对治疗效果不满意，可能会将此归于医务人员对药品的惜用和慎用，从而引发医疗投诉甚至医疗纠纷。

3付费模式改革下的医院药学发展方向

医疗保险付费模式改革必然对医院的方方面面产生影响，医院为适应付费模式改革必然在医政管理上采取相应政策，特别是在占医疗费用将近一半的药品使用上，也将采取更加科学、合理的方式，合理使用药品，降低药品费用。

3．1医院药事管理委员会在医院药品目录调整上应更加侧重于性价比较高的药品

每个医院都有自己的药品使用目录，并定期对药品目录进行调整。药事管理委员会在目录制定和调整中起到关键的作用。付费模式改革后，医院在调整药品目录过程中，应在考虑药品疗效的同时，关注药品的经济性，运用药物经济学的原理和评价方法遴选药品目录［2］，选择医疗必需、安全、高效、价格合理的药物，降低药品使用成本，从而降低医疗费用。

3．2医院在药品临床使用监督管理上应更加关注医师用药的合理性和科学性

付费模式改革最有可能导致的用药倾向是医师在临床用药方面的惜用甚至不用，导致医疗服务质量的下降，诊疗效果不满意。医院应在药事管理委员会设立药品临床使用监督管理小组，重点检查每名病人药品使用的合理性和规范性，检查依据是各种疾病的治疗指南，以及卫生部公布的疾病临床路径，规范每一种疾病的检查和治疗过程。虽然每一名病人的疾病特点可能不一样，但强调个性化治疗的同时，还要努力实现标准化的治疗。

3．3医院应进一步强化临床药师的职责，为病人提供更加专业的咨询服务

随着人们对药品安全的重视程度越来越高，临床药师的地位和作用也更加受到关注，药师应开展以合理用药为核心的药学服务，应用药学专业知识为病人提供与药物使用有关的服务［3］。付费模式改变后，临床药师应从医患两个方面开展工作，一方面是参与临床医师药疗方案的制定，为病人提供科学、合理、经济的药疗服务；另一方面是做好病人的咨询服务工作，为病人解释药疗方案，取得病人的理解和配合，保证病人的合法权益。付费模式改革是医疗改革的重要内容之一，直接关系到医疗机构的诊疗行为和病人的切身利益，医院药学服务人员要充分理解付费模式改革的意义，深入研究付费模式改革下药学服务的发展方向，为病人提供安全、有效、经济的药疗服务，为切实降低过快增长的医疗费用而努力。