单肺通气的抉择以及麻醉监管

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目前，一些常见的胸外科手术大多采用单肺通气，如食道癌根治术、左或右全肺及肺叶切除术、肺大疱切除术以及支气管灌洗术等。随着医学的发展，电视胸腔镜手术、肺移植术均要求实施有效的单肺通气。过去曾采用支气管堵塞器和单腔支气管导管来达到双肺分离的目的，但这些导管由于技术上的缺陷，现在已很少使用；目前各大医院广泛使用双腔支气管导管，这些导管有固定的弯曲，没有脊钩，避免了气管撕裂，也降低了气管扭曲的发生，其中首选的是一次性使用的聚氯乙烯Robertshaw双腔支气管导管（DLT），分为35～41F几种型号。一般成年男性患者选用39F双腔支气管导管，女性选用37F的双腔管。我科2006～2009年对223例患者进行了单肺通气麻醉，取得了良好的效果，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

223例患者中，男182例，女41例；年龄18～81岁；其中食道癌103例，气胸51例，肺大疱12例，肺癌38例，外伤性血气胸和纵隔肿瘤19例。术前长期吸烟者152例，占68％，有心血管和慢性呼吸系统疾病者93例，占42％。左侧插管161例，右侧插管62例。

1.2麻醉方法

所有患者术前30min肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg、苯巴比妥钠0.10g。全麻诱导为：依次静推咪唑安定2mg，丙泊酚0.5～1.0mg/kg，芬太尼0.2～0.3mg，维库溴铵0.08～0.10mg/kg，加压给氧去氮3min后，经口明视下插入Robertshaw双腔支气管导管。根据患者情况用钳夹分隔听诊法或纤支镜定位来调整导管位置及双肺分隔情况。术中以小流量吸入异氟醚或静推芬太尼以及静推维库溴铵维待麻醉。单肺通气时，潮气量控制在10～12ml/kg，呼吸频率在12～16次/min。特殊患者根据情况作一定的调整。

2结果

223例患者中有212例术中SpO2维持在92%～100%范围内，PetCO2控制在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）范围内，有效率为95%；另有11例非肺切除手术SpO2在30min内下降至90%以下，只好在术中特别需要时行短暂单肺通气，其余时间行双肺通气以保证患者的分钟通气量足够。所有患者在术后均能顺利拔除双腔导管。

3讨论

3.1单肺通气的标准

单肺通气应该要达到以下三个缺一不可的标准：①双腔气管导管或支气管导管的位置理想；②能达到有效隔离双肺的目的；③能保证适当的通气和氧合。单肺通气可以根据麻醉医师和手术医师的喜好来完成，但必须严格掌握其适应证和禁忌证。麻醉医生可以根据自己的熟练程度选择合适DLT或支气管阻断管（BB）来达到肺隔离的目的。

3.2DLT的选择

①大小的选择：选择适当大小和型号的双腔管是顺利插管和成功单肺通气的前提。在双腔管的选择中，气管内径和拟插侧支气管内径起着重要的作用。对气管内径的确定有不同的方法，广州利用X线片测得国人气管内径为成年男性（17.8±1.7）mm，女性（13.9±1.3）mm；笔者利用X线片或CT片发现气管内径个体差异很大；国外Hannallah等人认为气管内径值为0.032×年龄（岁）+0.072×身高（cm）-2.043，但这并非基于国人，套用也不太合适。大量临床资料表明，利用CT片对患者选择DLT比较理想，可根据气管内径选择相对适合气管和支气管的双腔管。②左右双腔管的选择：一般认为左侧进胸选择右双腔管，右侧进胸选择左双腔管，但由于右双腔管插管时常因解剖关系使右上肺通气不良或双肺不能有效分隔，因而左进胸也可选择左双腔管。在任何情况下，右支气管长度必须在10mm以上，以此来容纳支气管套囊，太短必然导致失败。

3.3肺隔离的确定

插入双腔管后，首先双肺通气要确定双肺呼吸音相同，然后分别钳夹一侧导管，视察并听诊，以确定双肺完全隔离。使用右双腔管时，必须保证右上肺有良好的通气；使用左双腔管时，必须要知道左上叶支气管有被导管过分进入左主支气管而堵塞的危险。更精确的方法是使用纤支镜，看到气管隆突后再确定支气管位置，不过这一操作需要有一定经验的医师方可完成。

3.4单肺通气的术中管理

患者转为侧卧位时，需要再次检查双腔管的位置，防止导管脱出等。潮气量应从10ml/kg开始，然后调整呼吸频率以保持正常的PetCO2和SpO2，使PaO2保待在150～210mmHg范围内，PaCO2为32～38mmHg。若出现低氧血症，应通过纤支镜对双腔管重新定位。改善PaO2最有效的方法是对非通气侧肺使用气道压力为10cmH2O的CACP，也可对通气侧肺行10cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）的PEEP，防止肺萎缩；也可两种方法同时使用，以保证充分的氧合，每隔45～60min应使双肺通气10～15min以防低氧血症。应保持双肺通气的气道峰压在20mmHg，单肺通气时在40mmHg以下，气道峰压突然升高提示外科操作导致DLT移位引起通气不足，应调整DTL位置。

3.5拔管和术后插管

一般情况下拔管指征同普通全麻术后拔管相同，估计有呼吸困难和需要再次插管的，可以把双腔管退至主支气管，保持气管套囊充气，行双肺通气；也可换成单腔管。

总之，单肺通气成功的关键为：①了解气管和支气管的解剖，熟悉DLT或BB的特点并做出适当的选择；②对每个患者的气道情况作出困难估计，检查导管的气囊，防止漏气，避免发生问题；③插管时应反复听诊，必要时用纤支镜插管以确保双肺完全隔离。这是一种简单、确切的单肺通气方法，管理容易，效果肯定，安全性较高。