职工医疗保障管理改革难题探析

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【内容摘要】职工医疗保障制度改革面临的最主要的难点问题是如何既能保障职工的基本医疗需求，又能将不合理的医疗支出及支出的迅猛增长控制住、降下来。要合理调整医疗结构布局，优化医疗卫生资源配置，发展社区医疗防疫卫生服务。卫生行政部门应转变职能，加强对医疗机构的监督管理。要对现有的药品生产、销售体制进行改革，严格控制药品生产企业的销售费用，切实减少药品流通环节，解决药品销售中存在的虚定高价和回扣问题。

【关键词】医疗体制社会保障改革

职工医疗保险制度的改革是一项情况复杂、问题突出、矛盾集中的系统工程。难点问题很多，应引起各级政府和相关部门的高度重视，认真研究、解决，才能保证此项改革健康、顺利向前发展。

一、问题的提出

我国实行职工医疗保险制度改革，拟建立有中国特色的职工医疗保障制度，将面临诸多困难和问题。其中最为主要的难点，最突出的难点是如何既能保证广大职工基本的医疗需求，而又将不合理的医疗费开支及支出的迅猛增长控制住、降下来。医疗保险面对的是两个对立统一体，即患者与医院，而医疗费用也是由这两个对立统一体派生出来的。由于患者和医院的存在，产生出医疗消费和医疗服务。医疗消费和医疗服务具有一定的特殊性。一是医疗消费与费用支出的即时性。疾病发生的随时性，决定了医疗费用支出的即时性。二是医疗消费发生的不确定性和相对集中性。对病患者，谁也难以确定他必然地会在某个时间内生病，需要花费多少医疗费用。三是医疗行为的强制性或医疗消费的被动性。相对于其他消费而言，如何诊治，如何付费，是患者基本无法选择的。四是医疗消费具有一定的伦理性和医疗消费价格较之其他消费价格具有更为强劲的扩张性。在医疗消费和医疗服务方面，在医患双方关系上，患者往往是处于次要地位，是被动的；而医方则处于主导地位，是主动的。在医疗费用的支出上，具有明显的医疗服务供方决定特征。由于医疗服务是一门知识性和技术性相当复杂的专业技术服务，因而对医疗供方在经济利益驱动下的诱导和制造过度医疗服务的行为难以鉴别，其结果就会造成基本医疗保险职工个人帐户及统筹基金的不合理使用和过度消费。即使有国家及各级政府对医疗服务价格管制和医疗行业对医疗服务规范约束，医疗服务的费用仍然很难科学地合理地加以有效的控制。

二、难点问题的症结

职工医疗保险制度的改革，离不开医疗体制的改革。医疗体制是整个职工医疗保险制度的载体。离开了这一载体，职工医疗保险改革就成了一句空话。

现行医疗体制的弊端及其主要成因作简要的分析：

（一）现行医疗体制的弊端

1.病患职工住院医疗费用居高不下，医疗费用支出项目不公开，医院实行暗箱操作，乱收费、多收费的现象十分普遍。据1998年9月8日出版的《中国劳动保障报》登载：某地一位年近六旬的肝硬化患者，在某医院住院就医40余天，使用白蛋白50余支，费用2万余元。某68岁的老太太住院78天，费用5万余元。据调查，有上述类似问题的医院是普遍存在的，医院对患者及其亲属和单位在医疗费用的项目上是严格保密的，不允许有知情权，让患者对医疗费用云里雾里地摸不清楚，糊糊涂涂地掏钱。

2.药费上涨迅猛，价格昂贵得惊人。患者治病主要靠用药，而用药的决定权则在医院。病人该用哪种药，不该用哪种药，主要取决于医生，是由主治医生根据病人病情的需要决定的。而现今的药品价格昂贵得吓人，让人不敢看病，也看不起病，吃不起药。改革开放以来20余年，我国国民生产总值翻了两番，而医药费却上涨了20—50倍（有说上涨100倍）。过去感冒发烧花个几角钱、块把钱就能将病治好，而现在动辄几十元，上百元钱。也就是说医院获取的利润和其他因素占据了药价的70％以上。

3.滥用医检设备对患者进行检查。大凡职工患病住进医院，不论你患的什么病，也不论病情轻重程度，医院皆“十分负责”地对你实行非常全面的、非常彻底的检查，小到查便、查血，大到动用心电图、脑电图、B超、胃镜、CT、核磁共振等。这样检查一轮下来，患者要出的检查费用，少则数百元，多则上千元。而据知情者透露，接受检查的项目，据其病情有70％是不必要的。也就是说多数人花费了冤枉钱，也造成了医疗资源的浪费，当然，医院的收入是增加了。也有不少患者认为，医院查病完全靠医检设备，还要医生干什么？医生也无须提高诊病、治病的能力了。

4.医院出现两极分化的现象。技术力量强的大医院人满为患，而中小医院、企业办医院则门庭冷落。在大医院看病，挂号要排队，看病要排队，划价缴费要排队，检查要排队，取药要排队，给患者造成诸多不便。而大医院也产生一种“店大欺客”的心理，不把患者当回事，各项服务往往到不了位。大医院医护人员众多，并且还雇用了大批临时工、清洁工，但工作效率低下，患者并未享受到优质服务

（二）难点问题的成因

上面提出的问题绝不只是个别医生的医德问题，也不只是个别医院的医风问题，而是一种普遍存在的社会现象。其根源在于医疗制度，在于医疗管理体制。曾有人说，医疗机构改革了，职工医疗保险制度的改革就成功了一多半。造成目前医疗保险诸多问题的主要原因是多方面的，但主要的有两点，一是医疗体制的问题，二是药品流通市场的问题。

1.医疗体制方面的问题。尽管医疗卫生事业是一种社会公益事业，但是，各级医院又是具有独立法人资格的经济实体，有其自身的经济利益。由于财政减少了对医院的拨款（财政拨给医院的款项大约只占医院费用的30％—40％）；也由于多年来医疗部门的补偿机制不合理，诊疗费收入太低，不能合理体现医务人员劳动创造的价值；再就是医疗系统自身改革不力、人员过多、包袱过重，使得医院利用市场经济放开搞活的机会，不择手段地搞创收。“以药养医”、“以设备养医”已经成为各家医院据以生存的必备手段。据悉，医院收入的60％—80％都来自卖药。这种“以药养医”的体制，开方与卖药为同一行为主体的格局，无疑是医药费恶性膨胀的主要原因。各药品生产厂家为了在竞争中站住脚，不断加大让利给批零环节和医院，并采用贿买贿卖等手段。医院在药品采购中的回扣现象，已是众所周知的事。药品商频频进出医院各科室，以给回扣的方式买通有处方权的医生，让其给病人开自己推销的药品。推销商按时（一个月或一个季度不等）根据医生开出药品的数量付给回扣。不少医生为了贪利，不惜违背良心，违背职业道德，开出高价药，使患者增加负担。

2.药品流通市场的问题。我国的医药市场流通，是在计划经济时代形成的医药商业一级、二级、三级、四级层层批发药品的流通格局，全国药品批发企业有17000家，从业人员有40余万，流通环节太多，交易成本过高（每一环节加价15％），经过层层加码后才到医院，医院再加价才到患者手中，这样几步下来，药品价格怎能不高？再则，我国药品生产厂家“多、小、散、乱”的低水平重复建设，生产能力低下，产品质量不高，产品严重供大于求，造成医药市场的激烈竞争。药品生产厂家为求生存，不得不想方设法地采用不正当竞争手段，以“虚高定价”，加大折扣比例等方式搞促销，在客观上搞乱了医药市场，抬高了药价，又将负担转移到患者头上。我国医药生产和流通体制也到了非改革不可的时候了，否则，也会阻碍医疗保险制度改革的顺利进行。

三、解决难点问题的几点思考

随着职工医疗保险制度改革的逐步推开，作为担负着参保人员疾病治疗任务的各级医疗机构，必须尽快适应改革后医疗市场发生的新变化，大刀阔斧地实行医疗体制的改革，加强医院内部管理，提高医疗技术水平、服务质量，降低医疗成本。只有这样，才能保证职工医疗保险制度改革获得成功，也才能使医院自身在激烈的市场竞争中求生存，求发展。医药体制如何改革？

（一）关于医疗体制的改革

医疗体制改革至关重要，但是改革难度非常之大，必须下大力气、动大手术，方能凑效。

1.深化医疗机构改革。在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在指定医疗机构时，引入竞争机制，选择的医院应3至5家，看门诊则应全面放开。哪家医院服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。

2.实行医药分开核算，分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为。医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。医院应做到住院病人每天的费用日清日结，要有一张清清楚楚的明细清单。患者住院过程中，每一张处方及开方医生的名字，每一次病历上的医嘱以及治疗所用的每种药品名称、剂量、数量、单价、金额等，都要有底单，并由专职人员负责随时存入计算机。医院还应将每个病人当天发生的费用填上“病房收费通知单”，送达患者或家属核对。患者或家属有权随时到住院处、药房、收费处或开方医生处查询有关费用。

3.分流精减人员，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，发展社区医疗防疫卫生服务。医疗机构内部体制的改革，应先从“分流下岗，减人增效”做起。通过分流下岗，减人增效来合理配置医疗人力资源。现在许多小医院、社区医院缺技术水平高的医生，而大医院医生又过多，造成大量人才积压。大医院可以发挥“放射”性的作用，不断轮流派医生去社区医院就诊，这样，既可以减轻大医院的压力，又可以方便群众就近在社区医院看病。社区医疗服务应作为发展的重点。社区卫生服务应涵盖医疗、保健、康复，甚至健康教育、预防、计划生育等方面的内容。要求从事社区医疗服务的医务人员对本地区的患者做到知病情、医生与患者、居民之间双向交流；病人不出家门就能得到及时的医疗保健。

4.卫生行政部门应转变职能，加强对医疗机构的监督管理。医疗机构应随职工医疗保险制度的改革而实行脱胎换骨的改革，规范医疗行为是非常必要的。但是，倘若寄希望于医疗机构自觉地自行改革，那是绝对不可能的。首先，国家和政府应对医疗机构的行为规范，经过认真研究后建章立制进行制约；其次必须明确一个行政部门按照国家和政府制定的规章制度对医疗机构实行严格的监管，并对出现违章违规的医疗机构和医务人员进行处罚，直至可以限令医疗机构停业整顿，取消医务人员的行医资格等。虽然我国已有卫生行政部门在管医院，但是，其职能不适应改革的需要，且实际上现在的卫生行政部门基本上与医疗机构站在一起，利益相关，对医疗机构的监管就成了一句空话。如果仍然让卫生行政部门监管医院，则必须改变其职能，使其从利益上与医疗机构脱钩。要以卫生行政部门办医院转向管理医院、监督医院。要与医疗保障部门紧密配合，协同一道管好医疗机构，管好医务人员。

另外，要充分发挥广大群众和整个社会舆论的监督作用，对医疗机构和医务人员的医疗行为实行全方位的监督。社会保障行政部门和卫生行政部门，都应设立内部专门机构受理和处理群众对医疗机构及医务人员的举报、投诉，及时调查、核实，给予处理，使制约医疗行为的各项规章制度起到有效的作用。

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