小议电子病历管理的发展方向

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【摘要】21世纪，随着电子时代、信息时代的来临，医疗机构也在充分利用电子计算机这一现代化技术，来努力提高劳动生产力，并力争在最短的时间内获得最大最好的收益。目前，在大型的三级甲等医院开始使用的电子病历，就是充分利用了这一技术。

【关键词】电子病历；管理；信息

1、电子病历的概念

根据卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范(试行)》的定义，病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，并根据病历使用的场合和性质不同，将病历分为门(急)诊病历和住院病历，但没有根据病历的书写性质分为纸质病历和电子病历，从我们以往的习惯看，卫生部所指的病历应该是纸质病历，并没有给电子病历下一个确切的定义或概念。新加坡医学会认为，病历是由医生或其他医务人员亲自或在其指导下记录完成的关于特定个体健康情况的信息资料，病历资料包括“手写资料、电子记录、其他医疗专家的诊疗意见、实验室报告、放射学或其他影像学记录、监测仪器的打印输出结果、照片和影像带以及电话会诊的录音等。”由于国内没有“电子病历”的明确定义，因此，人们对电子病历的概念就有了不同的认识。有人给电子病历下了这样一个定义：所谓的“电子病历”，是指医疗机构运用电子计算机和数据库建立起来的病历。内容包括临床资料、检验数据、医学影像等。有人认为，电子病历(案)是指将传统的纸张病历电子化，用电子设备(计算机、健康卡等)录人、储存、管理、传输和重现患者的医疗记录的一种医疗文件形式。我们认为，电子病历不仅包含了纸张病历的所有内容，而且还包括声音、图像、画面等信息内容。因此，电子病历在内容上更加丰富而完整，在检索查询上更加方便、快捷，并且在数据处理、网络传输、诊疗支援、统计分析等方面也具有明显的优势。基于上述的认识，再看目前我国医疗机构使用的“电子病历”可以得出目前我国并没有真正意义上电子病历这一结论。目前我国的医疗机构采用的往往是计算机化管理的病案，即病历通过电子计算机书写、录入，然后使用打印机打印成纸质病历，再由医务人员每页手工签名后保存，这种情况与真正的电子病历相差甚远，与传统的纸质病历没有本质区别，只能算作医疗机构病历的电子版而已。

2、电子病历管理的局限性

(1)电子病历书写形式问题按照我国法律规定，所有重要的商务合同、票据等文件，只有书面的形式才具有法律效力，而对于无纸化的电子病历、电子商务等，通常是以数据电文为信息的载体，由于不是采用传统的书写形式，不可避免地遇到证据学上的法律障碍。

(2)电子病历原件保存问题医患双方发生医疗纠纷经协商或调解无法达成共识后，患方有可能提起诉讼。当医疗纠纷被提起诉讼后，法庭必然要对医方提供的病历资料、实物等证据进行质证。对此，患方当事人有权要求医疗机构出示原件。因为，电子病历的数据都记录在计算机内，打印出来的只能算是“副本”。什么样的电子数据可以被看作是符合传统法律要求的书面形式原件呢?截止目前，我国法律在这一方面还是空白，需要今后在立法时加以明确。

(3)电子病历签名问题在传统的纸质病历书写中，各级医务人员都必须在病历上手写签名，而在电子病历中，是不可能采用传统的手写进行签名的，替而代之的是电子数据签名的方式。尽管我国已于2005年4月1日起开始实施《中华人民共和国电子签名法》，但在电子病历中使用这种电子签名法是否具有法律效力，以往的法律没有电子病历全盘或部分拷贝问题。

(4)电子病历全盘或部分拷贝问题使用电子病历极大地提高了医务人员病历书写效率，将医务人员从繁重的医疗文书中解放出来，另外适当的拷贝，尤其是完全相同的内容适当拷贝，可以节约时间、规范内容。但有的医务人员由于主观或客观的原因，进行不适当的拷贝，造成了病历缺陷，这是电子病历的最大弊端。全盘拷贝病历，造成法律效应的假病历。部分拷贝病历，可造成患者个人信息(如姓名、性别、年龄、出生日期、住址、婚否、工作单位等)拷贝错误，造成张冠李戴。拷贝同样疾病的拟诊讨论，上级医师查房记录、术前小结、术前讨论、手术记录等，造成病历内容千篇一律，缺乏真实性，无科学价值。

3、电子病历的发展趋势

电子病历是信息时代科学技术发展的必然结果，是工业革命和卫生信息同步发展的必然产物，是今后医疗机构病历发展的必然趋势。电子病历在使用和开发上，目前的主要发展趋势有以下几点。

(1)电子签名的普及化及规范化《中华人民共和国电子签名法》的实施，理论上无疑可以解决电子病历的合法身份问题，但是电子签名法的规定还是很原则的，而且卫生管理的法律法规还没有明确规范等，这都要求广大法律工作者、电脑网络工程师、软件业技术人员及广大医务人员进行广泛的探索，以便尽快使电子病历中的电子签名普及化和规范化。

(2)医学信息标准化因为交流的广泛性而带来不同语言和不同技术的人在认知信息时会出现一些偏差，只有信息被标准化后才能够实现无障碍的交流。目前，美国国家图书馆已经制定出统一的医疗用语系统，共包含了近100万个术语来描述医疗概念。一旦这一交流得以推广，将极大地促进全球医疗用语的标准化。

(3)加强电子病历的安全性和保密性研究目前令人忧虑的是如何保证电子病历资料的安全性问题，如不被任意修改，不被恶意攻击而丢失或删改、不被随意进入而导致泄露等。因此在技术层面上构建过滤机制，在法律层面上制定全国乃至全球范围内的统一规范等，来保障电子病历的安全性和保密性将成为电子病历发展的必然趋势。什么部门，在什么情况下，哪种职能范围内才有权使用电子病历?都有待今后在技术和法律上给予明确。

【参考文献】

［1］周晓蓉医疗纠纷中篡改病历相关法律责任研究2005’12

［2］王世伟，周怡《医学信息系统教程》

［3］刘鑫刘爱民.病历规范化书写与举证2002’3

［4］陆夏岩《电子签名法》为电子病历签发通行证健康报2005’04