共同性外斜手术诊治研究

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摘要：回顾性总结182例共同性外斜视术后回访近期（1周）正样率87。36%，远期（≥6周）为82。52%，以术后正位的159例计算手术量，在直肌后退手术中，平均每1mm矫正1。05°，在退缩手术中，平均每后退及缩短1mm,矫正3.97°。讨论了评价标准及远期疗效的界限，影响视功能恢复的因素和手术量的问题。

关键词：外斜视外科手术

共同性外斜视不仅影响外观，而且常有弱视或双眼视功能异常。多数共同性外斜患者需手术治疗才能恢复双眼单视和改善外观，为了探讨外斜视手术成功的有关因素，对我科1988-1996年住院手术且资料完整的182例共同性外斜病例分析如下。

材料与方法

一般情况：男85例，女97例，年龄3-37岁，平均年龄15岁，其中，恒定性外斜视93例，间歇性外斜视89例，本组病例术前斜视角均≥15°。

检查方法：所有病例术前及术后7天，6周、1年、2年、4年常规用角膜映光，三棱镜遮盖法，视野弧法及同视肌检查斜视角和双眼视功能。手术量设计和术后眼位的评价主要根据角膜映光法及同视机检查。

手术方法的选择：按Duane的外斜分类法：（1）分开过强型（AC/A高）行双外直肌后退，不足部分行内直肌缩短。（2）辐辏不足型（AC/A低）行双内直肌缩短。（3）基本型：在单眼（一般在弱视眼）上行眼内直肌缩短术及处直肌后退术，术中对AV现象予以矫正。合并下斜视亢进的行斜肌减弱术。

术后效果评价：术后斜视度≤±5°为正位。±6°--10°者为改善；≥±10°为失败。

结果

病例随访率术后1周为100%，术后6周为72。5%。术后1年为43。2%，2年为30。12%；术后4年为14。35%，把各阶段随诊的病例的发病年龄，斜视类型，斜视度分组及病程等构成比进行比较，结果表明在术后不同阶段的病人，上述各因素构成的差异无显著性（P>0。05），可见客观上种。原因造成随访率的衰减，但他们的构成比符合随访抽样。

本组病例手术正位率（表1）术后1周的正位者共159例，正位率87。3%，改善者为18例（9。89%）。术后6周，随访者共103人，眼位≤±5°者有85例，正位率为82。52%，眼位改善者13例（12。62%）。

表1：共同性外斜视术后近期与远期效果（眼位）

时间总例数眼位≤±5°眼位±6°-10°眼位±≥±10°

例数%例数%例数%

术后1周18215987．36189．8952．75

术后2周1038582．521413．5943．89

术后1周时对159例正位者行同视机检查：其中128例无双眼视，31例有双眼视功能占19。5%。其中有立体视12例占7。55%，术后6周对95例正位者行同视机检查，27例有双眼视功能，其中15人有立体视，占14。56%，术后1年有同时视占25。48%，有立体12。34%。术后2年有同时视27。01%，有立体视11。5%。术后4年有同时视20。83%有立体视占9。38%。

从术后1周获正位的159例中取出记录完整的105例来计算共同性外斜视的手术量，该组病例中单眼后徒+缩短或双眼后徒+单眼缩短手术有55例，平均手术量为14。96mm，平均每后徒有50例，平均手术量为9。5mm，平均每后徒1mm矫正1。05°。如表2

表2：105例外斜视的手术量

手术类型正位眼例数平均手术量平均矫正量每MM矫正量

退缩5514．96±4.0228.01±7.53.87±0.19

单退509.5±2.4218.32±3.011.05±0.11

讨论

共同性外斜视手术效果的评价：本组病例以手术后的斜视度≤5°°作为成功的标准，但对此标准的评价各国作者均不一致。Schwartz等[1]的标准在±15°之内。郭静秋等[2]的手术成功标准为±10°之内。我们的标准与多数作者一致。通常，国内外多数学者认为术后6周眼位变化趋于稳定，因为术后引起的肌肉变化已不太大，故以术后6周的期限作为评价斜视术后远期效果是恰当的，本组病例以术后1周、6周、1年、2年、4年正位率分别为87.36%,82.52%,81.34%,78.41%,75.23%,其中差异无显著(P>0.05).因此,我们支持以术后6周作为评价远期疗效的时间标准的观点.

影响视功能恢复的因素:眼位偏斜是影响视功能恢复的主要障碍之一,外斜视手术时机的选择历来是一个有争议的问题,主要是为手术后是否获得立体视觉,我们对矫正眼位正位的159例,平均年龄在15Y患者在术后1周、6周、1年、2年、4年行同视机检查其立体视恢复率为7。55%，14。56%，12。34%，11。52%，10。93%，其间差异无显著性(P>0.05)，立体视觉恢复得不理想，根据实践经验，我们认为可能与下列因素有关：（1）患儿年龄偏大，多数已超过视觉以发育敏感期，手术仅能起到美容作用。（2）恒定性外斜视单眼抑制较深，形成弱视，视功能较难恢复。（3）斜视角度大，一般大于-25°。（4）忽视术后有计划的同视机训练。

手术量的问题：关于外斜矫正过程中手术量的问题，国内有许多计算方法，如赫雨时的公式计算，水平直肌后徒和缩短各1MM可矫正5°[3].但在我们实际工作中常不能达到预期的目的.尤其是对外斜视者,常常发生欠矫。一般采取的是用常规量退后1MM与切除1MM以矫正3。97°的方法来矫正。在后退术中平均每毫米矫正1。05°。例如：外斜视25°，按文献公式算双外直肌各后退6MM左右即可，而实际上我们常做双外直肌各后退11MM左右，术中我们采取可调整的部分悬吊缝合法。如计划双后退11MM时，缝在肌正端后10MM处巩膜，但放松1MM，先打活结，观察眼位后，再做结扎缝线。又如在退缩手术中，同样以25°为例，按赫雨时的公式计算，则水平肌后退和缩短各5MM即可达到眼位正位。但在我们实际手术中水平肌后退和缩短至少6MM，否则欠矫。在临床手术中，我们对共同性外斜均是全矫，即按最大度数矫正。这与文献上曾提出：“斜视角大小不恒定者，按小度数手术。”[4]有不同，我们曾按小度数手术过4例，手术后均残存5°-10°，没有达到正位的标准。总之，外斜视手术的关键是正确的手术量的设计。除此之外还与其他因素有关，如直肌的宽窄，厚薄，手术者的技巧熟练程度，以及术后粘连等也可影响到手术效果。

参考文献

1、SchwartzRE,CalhounJH.surgeryoflargeangelexotropia.JPedophthalmolstrabsismus,1980

2、郭静秋，郭素琴，刘家琦。眼外肌后退调整缝线术，中华眼科杂志，1984

3、赫雨时，斜视。第1版。天津：科学技术出版社。1982：347-349

4、魏厚仁：眼科临床讲座204页，中华医学会湖北分会。