农村合作医疗试点管理论文

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论文关键词:新型农村合作医疗；成效与做法；问题与建议

论文摘要:新型农村合作医疗工作是国家为缓解农民“看病难、看病贵”问题而实施的一项重大决策。保靖县自2006年1月全面启动新型农村合作医疗制度试点以来，始终立足县情，积极探索，稳步推进，取得了显著成效。同时针对目前尚存的一些问题提出了完善建议。

一、引言

按照2004年国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》（国办发[2004]3号）之文件精神，为从根本上解决我国农民“看病难、看病贵”的问题，2006年1月我县全面启动了新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度试点工作，切实解决了“三农”问题，有效地遏制了农民“因病致贫、因病返贫”的问题，真正实现了“政府得民心、农民得实惠、医疗事业得发展”的工作目标。具体实施情况如下：

2006年以来，县财政在发展卫生事业方面共投入资金5015万元。扩建、新建乡镇卫生院19个和新建村卫生室245所。积极筹措新农合资金3478万元（即2008年度筹措1564.5万元），其中农民个人缴纳606.159万元，各级财政补助2871.841万元。县财政从2007年度开始将新农合农民个人部分的收缴工作经费按1元/人纳入年度预算。2006年至2008年度的参合率分别由67.76％和87.7%提升到93.2％，2006年和2007年度分别为8688人和42666人的参合农民解决住院医疗补偿432.99万元和954.37万元，获补人数分别占参合人数的5.16%和19.77%，参合人均住院补助分别为498元和596元，平均补偿率分别为9.34％和30.88％。

二、主要做法

(一)领导重视，措施得力，责任明确，细化工作

2005年10月，我县被省政府确定为省第三批新农合制度试点县后。县委、县政府高度重视，并成立了由县长任组长的新农合工作领导小组，各乡镇、村居委会和县直相关单位也相应成立了领导机构。把该项工作的宣传与收缴农民参合资金责任进行量化和细化，并将其捆绑到乡镇党委政府，与各乡镇签定《合作医疗目标管理责任书》。同时成立了县合作医疗管理中心，其隶属于县卫生局管理的副科级全额拨款事业单位，并按照“任人为贤，公开、公平、公正”的原则实行公开招考，引进专业技术人才，创建高素质的合管队伍。明确县直各部门职责定位，团结协作，促进了新农合工作的健康发展。

(二)创建宣传发动机制和收缴机制，不断提升参合率

新农合制度实施的关键在于正确引导广大农民群众牢固树立“病时人人为我，平时我为人人”的理念。

我县在宣传新农合筹资工作时坚持贯穿于始终，分别以收缴新农合基金为契机，以参合农民看病和报帐为契机，以民政大病救助为契机，以各种方式进行广泛宣传，不断创新宣传发动机制，使新农合政策家喻户晓深入人心，使农民的参合积极性不断提升。

同时各乡镇把收缴参合资金任务进行量化和细化，将责任层层分解到人，将干部的年度绩效考核和津补贴挂钩，严格实行奖罚，开拓收缴新机制。

在收缴过程中各乡镇积极采取各种措施不断提升参合率，首先采取进村入户的直接收缴参合资金的办法；其次采取以集体签订合同或者从惠农补贴资金中直接代扣代缴的方式；对于一些特殊群体实行免费参合，参合资金由乡政府统一出资；对于少数乡镇部分村有集体经济的，由村集体经济出资为该村农民一次性交纳个人基金。

(三)科学调整方案，参合农民得到更多实惠

我县根据“一年试点、二年提升、三年规范”的新农合探索历程，通过深入开展调查研究，调整了符合县情、民情的一整套科学方案，使农民就医时能获得更多的医疗补偿。

一是简化报帐程序。从2007年开始在县内定点医疗机构实行“即付即补”的二级结算补助方式；在县外医疗机构就诊的，拿有关报帐资料到户口所在地的合管办进行医疗费用审核并报帐，进一步降低了参合农民报帐成本。

二是完善补偿实施方案。

在补偿政策方面对2007、2008年分别进行了两次重大的调整。

1、2007年补偿方案按照“以大病统筹为主，家庭、特殊门诊治疗为辅”的原则实行。对在不同级别的医疗机构分别给予不同比例的住院医疗费用补助，即乡镇卫生院按50％补助，县级医院按40％补助，州和州级以上医院按30％补助；住院起付线分别为l00元、300元、600元；对大额医疗住院费用补助实行每人每年最高不超过5000元的补助；符合计划生育规定住院分娩的，平产和剖宫产每人分别定额补助l50元和400元；因地理位置等特殊原因在县外邻近非盈利性医疗机构就医的病人可享受县内同等级别医疗机构的起付线和报销比例。同时，还按每人每年8元的标准增设家庭门诊帐户，增设了慢性病和特殊重大疾病门诊补助，每月给予最高50一100元补助。

2、2008年对补偿政策再次进行了补充和完善。

（1）提高补助比例。县内乡镇和县级医疗机构报销比例提高10%，州级定点专科医院补助40％，在州内县外同等级别医院住院医疗费用补助比例较县内同级定点医院降低l0％，起付线与县内同级医院相同。因地理位置等特殊原因需要到州内临近县乡医疗机构就医的(此医疗机构必须与县合管中心签订服务合同，挂定点医疗机构标牌)，其报销比例和起付线参照县内相同级别的医疗机构执行。

（2）降低起付线。县内县级和州级定点专科医院由去年的300元调为200元，州级综合医院及州外医院由去年的600元调整为400元，省级为600元。

（3）提高封顶线。由去年每人每年5000元，增加到10000元。按照湘合医发[2007]3号文件精神，对参合的农村五保户、低保户在乡镇、县级定点医疗机构住院治疗的，定点医疗机构对合作医疗补助后自付住院费用再给予10％的减免。对农村五保户、低保户在定点医疗机构住院治疗产生的医疗费用，按政策规定的标准给予补助外，患者还可以向县合管中心申请进行合作医疗大病救助，给予10％一l5％的救助补助，但最高限额不超过3000元。特殊住院病人最高每年能累计报销15000元。

（4）增加特殊疾病门诊病种补偿。增加了狂犬疫苗接种、体外碎石、麻风病等病种。

(四)强化监管措施，确保资金封闭运行，保障参合农民利益

县委县政府督查室、合管委、合监委、审计局将定期和不定期对新农合进行督查，对督查结果进行通报。一是加强基金的监管。严格按照省州规定对基金实行专户储存、钱帐分管。二是加强报帐结算的监管。在监管上将一、二级结算补助方式的监管模式有机结合，使审核员监管职能得到进一步提升，由以往的被动审核监督直接转化为主动行使行政职能监督审核。对未在户口所在地的定点医疗机构住院治疗的参合患者实行“乡镇审核员异地监管制”。三是加强定点医疗机构用药和药品收费标准的监管。从源头上规范医疗机构服务行为和费用控制，严格按照县政府下发的文件精神开展合作医疗诊疗服务，医疗服务收费和药品价格严格按省卫生厅、省物价局湘价服[2002]230号等文件规定的价格执行，严禁擅自提高标准收费、分解收费、变相收费和另立项目收费。并与定点医疗机构签定合同，严格控制住院患者人均费用最高额度，将每日平均住院费用、住院周期控制在规定的范围内。对因医院为追求经济效益，人为造假、挂床等因素造成本地区住院发病率虚高的，超过全县平均发病率水平所产生的医疗费用部分不予结算报销。对县级医疗机构各种大型检查和特殊检查实行事前审批制。合作医疗机构审核员定期和不定期下到定点医疗机构进行监督，对农民患者进行“二问三查”。对出现的违规违法行为，绝不姑息，视情节轻重分别给予限期改正、通报批评、行政处罚，对严重的除取消定点医疗机构资格外，由卫生行政主管部门撤换、处理相关责任人，触犯刑律的移交司法机关处理。

三、存在的问题及建议

(一)存在的问题

1、合作医疗基金筹资缺乏长效机制。我县对参合农民个人部分安排在每年的年底进行突击收缴，由于涉及面广、时间短、工作量大，人力资源有限，个体素质差异大，一时难以筹资到位，且筹资成本高，耗费的人力物力较大。

2、参合农民住院补偿仍然偏低。从筹资总量和补偿来看2006、2007年共筹措新农合资金1913.5万元，而这两个年度给予的参合农民住院医疗补偿支出1387.36万元，仅占筹措资金总额的72.50%。

3、合作医疗监管机制有待完善。一是定点医疗机构存在一些不规范行为，少数医疗机构自费药品过高，滥用抗生素现象比较严重；部分医疗机构为了避免医疗责任事故的发生，检查项目过多；个别医疗机构有开大处方、延长病人住院天数、挂床的行为发生。二是没有实行合作医疗网络信息化管理，在监督上存在一定的漏洞。三是合作医疗缺乏法律法规方面的立法机制，在监管和运行过程中难以做到有法可依。

4、乡镇合管机构基础设施尚未建立健全。办公用房和生活用房仅靠借用来解决，而且面积狭小拥挤。

(二)完善建议

1、创新合作医疗筹资长效机制。为减少工作行政成本，可在该年度政策明确的前提下，实行长年收缴机制，不搞年底突击收取。在农民自愿的前提下，采取村委会长年收取的办法以及从政策发放资金中代缴代扣、在医疗兑付资金时代扣、或以“人代会决议”、“村规民约”等形式代缴代扣，做到底子清楚、责任明确、基金安全，使合作医疗制度步入良性发展轨道。

2、进一步规范合作医疗运行机制。健全合作医疗管理体系，实现合作医疗网络信息化管理。

3、进一步完善和健全监督体制，加强对定点医疗机构的监管。通过签订服务合同限定人均住院费用和单病种费用限额等多种方式，降低医疗收费标准，进一步提高受益度、扩大受益面，保护参合农民利益，确保合作医疗工作持续、健康、稳步推进。

4、加大财政支持力度，修建乡镇合管机构办公场所和完善村卫生室基础设施建设。村级卫生室作为农村三级医疗卫生服务网的“网底”，是新农合制度建设的基础环节，是为广大农民提供价廉、便捷的基本医疗卫生服务场所。为了满足全县24.49万农民就医的需要，在2006和2007年新建245所村卫生室的基础上，力争2008年全面完成我县345所村卫生室建设。

5、建立健全合作医疗基金收支审计机制，规范基金收缴渠道，确保基金补偿的合理、合法性，保障参合农民利益不受侵害。

6、强化队伍建设，提升村卫生室医疗服务质量和水平。一是加强村卫生室人员队伍建设，二是完善和规范村卫生服务一体化管理。督促各村卫生室健全规章制度，规范服务行为，使参合农民就近就医时体现出安全、有效、经济、方便，从而逐步解决农民群众“看病难、看病贵”的问题。

参考文献：

[1]保靖县统计局.保靖统计年鉴?2006[M].湖北：湖北省仙桃市统计资料印刷厂，2007.

[2]保靖县统计局.2007年保靖县国民经济和社会发展统计公报（内部资料），2008年3月25日.