体外循环心脏复苏分析论文
时间：2022-06-18 06:05:00
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[论文摘要]目的：总结体外循环心内直视手术后并行心脏复苏困难的原因及处理方法。方法：对我院2004年1月～2008年7月心内直视手术18例心脏复苏困难患者情况进行回顾分析，处理方法包括再次阻断升主动脉温血灌注、纠正酸碱电解质失衡、药物辅助及反复电击除颤等。结果：18例患者均顺利脱离体外循环。结论：体外循环心内直视手术中心脏复苏困难的原因与心脏本身病变、气栓、酸碱电解质失衡等因素有关。
我院2004年1月～2008年7月实施体外循环下心内直视术患者225例，其中复苏困难18例(除颤3次以上)，占总数的8％。现就我院体外循环下心内直视手术复苏困难的原因进行分析。
1资料与方法
1.1临床资料
全组发生心脏复苏困难病例18例。其中，男性13例，女性5例。年龄3～81岁；体重9～71kg。其中，9例为心脏瓣膜病合并巨大左心室，心肌肥厚；3例为先天性心脏畸形合并重度肺动脉高压(室间隔缺损2例，室间隔缺损合并主动脉窦瘤破裂1例)；4例术中出现严重高血钾症；2例出现冠状动脉气栓。
1.2体外循环方法
全组病例均在全麻浅、中低温下行心内直视手术，选用乳酸林格液、4％琥珀酰明胶作为基础预充液。术中采用浅中低温（23～32℃），中高流量[2.0~2.5L/(min·m2)]，中度血液稀释（Hct0.22～0.26）。转流中监测桡动脉压、中心静脉压、灌注压、鼻咽温、肛温、尿量、电解质及血气分析，根据结果随时调整灌注流量，以保证重要脏器的血液供应。13例在阻断升主动脉后经主动脉根部灌注0～4℃4∶1氧合血全钾停搏液，5例给予晶体冷停搏液灌注。
1.3复苏方法
升主动脉开放后心脏复苏困难的原因比较多，我们针对不同原因进行处理。
1.3.1有9例巨大心脏、心肌肥厚的瓣膜病患者，开放升主动脉时鼻咽温34～35.5℃，血气、血生化均正常，而心脏不能自动复跳，给予电击除颤20～30J，3～7次后心脏仍不能恢复搏动，或仅有几次搏动后，又转为室颤，时间长达12min以上。我们经积极处理无效后再次阻断升主动脉，根部灌注37℃半钾温氧合血，灌注400～600ml，灌注压力为200mmHg，心肌电活动消失即可，3～5min后开放升主动脉，其中，4例自动复跳，3例电击20J除颤一次复跳，另有2例除颤数次后仍不能复跳，再次阻断后灌注半钾温氧合血停搏液10ml/kg左右，使心电机械活动完全停止，开放循环后1例自动复跳，1例除颤复跳。
1.3.2有2例患者开放升主动脉后肉眼见气体进入冠状动脉，心脏收缩无力，心电图表现为ST段抬高红旗样改变。立即行冠状静脉窦逆灌单纯氧合血将气栓驱除，成人灌注压力为40～60mmHg，小儿灌注流量和压力稍小。排气彻底后开放升主动脉均除颤复跳，心肌收缩有力，心电图恢复正常。
1.3.3有4例患者开放升主动脉后心脏出现室颤或心电图呈直线，采取电刺激除颤(10～30J)，除颤次数4～6次，无效，而此时血钾为5.6~7.0mmol/L。立即一次给予胰岛素8～12U，并动态监测血糖浓度；其次加强利尿，补钙1～2g，同时还给予5％碳酸氢钠联合应用，安装超滤器，快速滤出含高钾血液。血钾降至正常以20J除颤2次心脏复跳，顺利停机。
2结果
所有患者均顺利脱离体外循环。体外循环时间55～240min；主动脉阻断时间23～170min；第二次主动脉阻断温血再灌注时间4～30min；辅助时间15～30min；其中有1例室缺患者因心率慢，给予安装临时起搏器。
3讨论
造成心内直视手术心脏复苏困难与多种因素有关。在排除手术操作本身的因素，患者心功能较差、电解质紊乱、酸碱失衡及术中心肌保护效果不佳是造成术后复苏困难的常见原因。复苏困难多发生在瓣膜手术，占80％以上，其中又以主动脉瓣手术多见[1]。病程长，心功能差，心脏扩大，特别是心肌肥厚扩张，对缺氧耐受能力差，部分患者还存在不同程度的冠状动脉阻塞性病变，给术中心肌保护带来一定困难。我们采用再次阻断升主动脉，二次温血停搏液灌注方法取得良好效果。二次温血停搏液可以为已发生潜在缺血性损害的心肌提供充分的氧供，用于恢复受损害的心肌组织，并且二次可冲洗代谢酸性产物，为心脏复苏创造良好条件。同时做好左室减压，充分的左心引流降低左心室内压及张力，减少心室做功。在手术过程中尽量避免心脏过分牵拉，辅助循环时心脏不宜过胀，以免损伤心肌纤维，尽量减少电击除颤等机械性操作的损伤，减少心律失常的发生，对体外循环下患者顺利复苏有很重要的意义。
体外循环中血钾高于5.5mmol/L为高钾血症。高钾血症的原因：①大量库血的预充，库血储存时间越长血钾越高。②外科操作致停跳液大量回收使血钾明显升高。③肾排钾减少，体外循环低血压，血管活性物质增加使肾血流量减少，肾小球滤过率降低，尿生成和排钾功能障碍。④体外循环中酸中毒使血中pH值下降，细胞内钾外移产生高钾。⑤血液破坏。⑥内分泌异常。冠心病患者多合并糖尿病，体外循环中交感神经兴奋加重胰岛素分泌障碍产生高钾[2]。所以体外循环中应随时监测血钾浓度的变化并注意钾和镁的适当补充。在开放升主动脉后心脏多次除颤不复跳者应怀疑高钾的可能。复跳前查血钾，一旦怀疑或确诊，体外循环不能停止，以防高钾停搏。本组病例中经利尿、补钙、胰岛素(4U/g糖)、高糖及5％碳酸氢钠、安装超滤的联合运用下血钾均调至正常，除颤复跳，顺利停机。
心肌保护对任何体外循环下的复苏都是非常重要的。我们认为一定要慎于术前，严于术中，善于术后。手术中心肌保护的关键在于降低心肌耗氧量，减轻或预防心肌缺血和再灌注损伤[3]。灌注心脏停跳液是心肌缺血期间重要的心肌保护措施。全组阻断升主动脉灌注(4∶1)氧合血、晶体停搏液，首次灌注要充足15～20ml/kg，此后每隔30min复灌10ml/kg，停搏液的温度控制在4℃，使心肌处于低温，可降低代谢率及氧耗。冠脉系统进气或阻塞造成心脏复苏困难也较为常见，表现为心脏收缩不协调、无力或持续室颤，心电图表现为ST段抬高。对于此类患者一旦确定，立即阻断主动脉，于根部高压高流量灌注纯温血停搏液，同时做好左房减压和右房引流，防止心脏膨胀。对于左冠系统的进气，我们选择冠状静脉窦逆行灌注，取得较好的效果。我们认为，在体外循环、外科和麻醉医生密切配合下，术前根据患者具体情况制定个体化的手术规划，术中积极灵活地采取适当措施，对于处理体外循环下心脏手术复苏困难，挽救患者生命是非常有效的。
[参考文献]
[1]龙村.体外循环学[M].北京:人民卫生出版社,2004.636．
[2]龚庆成.体外循环技术指导[M].北京:人民军医出版社,2005.43-45．[3]黄宪平,王胜利,胡型锑,等.心脏直视手术中复跳困难的处理[J].山西医科大学学报,2002,33(1):61-62.