胸腰段脊柱骨折临床管理论文

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[论文关键词]AF系统；胸腰段脊柱骨折

[论文摘要]目的研究AF系统在胸腰段脊柱骨折的临床应用。方法本组46例，为创伤新鲜骨折。均采用后入路AF系统治疗。除5例失访外，其余41例平均随访6～13个月。结果损伤程度按Frankel分级，A级9例，术后感觉平面下降或下肢感觉部分恢复，运动功能无改善。B-D级32例者均明显恢复。结论AF系统适应于治疗各类胸腰段脊柱骨折，三维固定，简化了手术过程，缩短了手术时间，明显提高了复位效果。

AF系统为常用脊柱内植物，结构简单，既无方向关节，又是三维空间可调整系统，在复位、固定性能上具有更大的优越性，是治疗各种类型胸腰段脊柱骨折安全、有效的方法。我科自1999年，开始应用AF系统治疗胸腰段脊柱骨折46例，取得满意的临床效果。

1临床资料

1.1一般资料本组46例患者男36例，女10例，年龄20～58岁，平均36.8岁。受伤原因：坠落伤16例，车祸伤26例，重物压伤4例。损伤节段T12ll例，L13l例，L211例，L34例。损伤程度按Frankel分级：A级9例，B级5例，C级8例，D级10例，E级10例。其中32例伴有截瘫或截瘫进行性加重，占76％。

1.2病例选择与手术方法全部46例术前均行X线和CT检查，手术适应症为：椎体前缘压缩≥40％合并截瘫；后柱结构破坏，或侧位片后凸成角≥30°；CT示骨块椎管占位1／3以上；骨折伴有椎间关节一侧或两侧脱位，脊柱不稳定。46例均在伤后2周内手术，单纯器械撑开复位内固定19例，同时做全推板切除或椎管内探查27例。手术方法：麻醉成功后，先行手法复位，X线监视下，选用Weinstein定位法，掌握好每一平面正确的TSA角及SSA角，根据后凸畸形角度，选择螺钉角度大小，螺钉远端与椎体上下板力求平行。螺栓、套筒组装一般规律：T12-L2螺栓套筒角度6°+6°，L12-L3螺栓套筒角度12°+12°。Chance骨折无论平面如何，均应使用12°+12°角度螺栓组合。术中拍X线片提示37例骨折解剖复位，9例近解剖复位。

使用AF系统治疗胸腰段脊柱骨折，手术平均时间为100min，平均术中失血量少于500ml。未出现螺钉进入椎管，神经根、脊髓损伤。经术后随访，Frankel分级A级9例，术后感觉平面下降或下肢感觉部分恢复，运动功能无改善；B-D级者均有明显的恢复。21例随访时无明显疼痛，3例中度疼痛，7例轻度疼痛。无神经根损伤体征，无内固定松动、断钉现象。2例术后3个月随访时与术前X线片比较，有椎体前沿高度丢失，与高龄、骨质疏松有关。5例患者失访。

2讨论

随着脊柱矫形内植物在临床广泛应用和脊柱生物力学研究的进展，脊柱骨折合并截瘫的治疗有了很大进步。自从Boucher对后路椎弓根内固定治疗脊柱骨折进行描述后，各种不同形式的椎弓根内固定物不断出现，并随着技术的发展，内固定物的设计也逐步走向成熟。

Dewei等指出在恢复腰椎生理弯曲前凸的同时，作轴向撑开比单纯轴向撑开能更有效地使椎管减压。邹德威和Dick认为后纵韧带的充分伸展，能使椎管内骨折块复位，但实验证实只有在轴向撑开的多重矫正力的作用下，使脊髓恢复到三维空间内原有的解剖形态和生理弯曲，才能使前纵韧带、纤维环、后纵韧带等结构充分伸展，并牵动位于椎管内的骨折块复位，达到解剖复位和有效减压。因此，术前一定要手法复位，恢复生理弯曲。对AF系统的复位、固定更加有利，严重压缩骨折不伴截瘫的病例，原则上不作椎板切除减压，只作AF撑开内固定。

AF系统具有X、Y、Z轴上的多重矫正力，使脊柱恢复到三维空间原有的解剖形态和生理弯曲。AF系统的正反螺纹套筒连接两端正反螺纹角度螺柱组装成Y轴，该轴上的正反力矩可产生撑开力或加压力。角度螺栓在X-Y轴平面可做出360°旋转，从正或反方向重新回到Z轴，故可适应任何平面的TSA。调节自锁螺钉尾端的螺母，可使其穿过螺栓孔后，在Y—z平面作45。的扇形运动，从而产生复位作用的钉杆角。确保上下钉杆角之和大于180。，使压缩椎体得到满意复位。胸腰椎损伤无论是压缩骨折或脱位，多使脊髓前方受压致伤，AF系统科学的复位、固定力学原理，既不加重脊髓的进一步损伤，又达到硬膜囊前方的充分减压，为神经恢复提供了良好的局部条件。

AF系统治疗胸腰段脊柱骨折有以下几个优点：①用角度螺栓取代角度螺杆，应力集中，不易发生断钉，固定坚强；②角度螺栓可做360°旋转，从而真正具备了三维空间内调节的灵活性，降低了复位难度，增加了复位固定后脊柱的稳定性；③位于套管内的螺栓远端开口穿过自锁螺钉后仅需旋转正反螺纹套筒一个步骤，简化了手术过程，缩短了手术时间，减轻或阻止了脊髓的继续损伤，有助于脊髓功能的早期恢复。