肝功能异常患者药学实践分析

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【摘要】目的笔者通过对1例肝功能异常患者的药学监护，探讨瑞舒伐他汀与其他类药物的相互作用。方法临床药师通过参与1例冠心病患者的药物治疗，从药理学角度分析可疑引起肝损害的药物，并提供个体化给药方案。结论临床药师在药物治疗过程中可以促进药物的合理使用，降低药物不良反应发生，保障患者用药的安全。

【关键词】瑞舒伐他汀；肝功能异常

药物性肝损伤是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1]。他汀类药物应用广泛，诸多与他汀类药物相关的不良反应也屡见报道，其中肝脏损害的发生率最高[3]。现笔者对某院1例使用瑞舒伐他汀导致肝酶升高的药物治疗进行分析，为临床合理选择他汀类药物、规避药物相互作用提供依据，从而减少药物性肝损害的发生。

1临床资料

患者，女，60岁，因“持续性胸痛1天余”于2019年4月7日入院。既往糖尿病史5年，糖尿病肾病史1年。结合临床及辅助检查等诊断为1.冠状动脉粥样硬化性心脏病急性冠脉综合症？；2.2型糖尿病；3.2型糖尿病性前期肾病。既往用药阿司匹林肠溶片100mg，qd；瑞舒伐他汀钙片10mg，qn；二甲双胍肠溶片500mg，tid；瑞格列奈片0.5mg，tid；缬沙坦胶囊80mg，qm；金水宝胶囊3粒，tid；入院后加用氯吡格雷片75mg，qd；美托洛尔缓释片47.5mg，qm；单硝酸异山梨酯片20mg，bid以及静推前列地尔注射液10ug，qd等药物。入院第2日，生化回报丙氨酸转氨酶（ALT）149.1U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）109.5U/L，碱性磷酸酶（ALP）135U/L，医生考虑可能与既往用药有关，遂请临床药师会诊。药师建议停用瑞舒伐他汀钙片，同时给予保肝治疗。入院第3日完善乙肝、丙肝、戊肝抗体检查后未见异常，且行冠脉造影联合冠脉支架置入术。入院第7日复查肝功能结果示AST、ALT正常，ALP82U/L，入院第9日病情好转后出院。

2分析与讨论

2.1肝酶升高的药物因素。临床药师首先排除患者肝脏原发疾病，继而排查肝损害的相关药物，最终确定导致转氨酶升高的药物为瑞舒伐他汀。考虑他汀类肝损害可能有几下因素[2]：①与患者沟通后得知无职业性毒素暴露史，但有服用他汀类药物史。②服用其他药物并无转氨酶升高现象，两个月前加服他汀类药物后有升高。③DILI严重程度属于中度肝损伤，停用他汀类药物后肝功能在5日内恢复正常。瑞舒伐他汀在肝脏代谢有限，肝药酶对其血药浓度的影响应不明显。膜转运子OATP1B1能介导许多药物的肝脏代谢和清除，需要与其结合进入肝细胞代谢或清除的药物有HMG-CoA还原酶抑制剂（匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀）、利福平、甲氨蝶呤、瑞格列奈和缬沙坦等。临床药师从上述药物中确定为瑞格列奈和缬沙坦对OATP1B1的竞争性抑制使瑞舒伐他汀体内暴露量增加，清除率降低，导致瑞舒伐他汀体内蓄积而发生不良反应。因此建议医师停用缬沙坦和瑞格列奈，更换为其它ARB类和口服降糖药物，同时监测肝酶变化。2.2他汀类的选择及出院教育。该患者行PCI术，鉴于他汀类药物在心血管病的预防中获益远大于风险，还应积极地应用该类药物。普伐他汀和瑞舒伐他汀的相关性肝损害的发生率相较于其他他汀类明显减少。普伐他汀不通过CYP450代谢，与其他药物的相互作用极为罕见。瑞舒伐他汀有10%经CYP450代谢，与其他药物相互作用相对少见。因此出院后药师建议普伐他汀长期治疗。患者LDL-C为2.04mmol/L，LDL-C应控制于＜1.8mmol/L。指南推荐我国患者常规选择中等强度他汀类药物治疗，该患者应使LDL-C降低≧12%。因既往发生他汀类药物相关性肝损害，初始治疗可选择低强度他汀（LDL-C降低＜30%）治疗，口服普伐他汀10～20mg/日。告知患者再次启动他汀治疗后4-8周复查肝功能，如无异常则逐步调整为6～12个月复查1次；轻度的肝酶升高＜3ULN并非停药指征，可继续服用他汀，升高的ALT可能会自行下降。如AST或ALT＞3倍正常值上限（ULN），应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。用药过程中密切观察有无右上腹不适、黄疸、乏力等症状，如转氨酶再次升高至＞3ULN且伴上述症状，应立即停药就诊。

3总结

他汀所致的肝损害与其他药物所致的肝损害类似，并无特殊临床症状，可表现为无症状孤立性转氨酶升高、肝功能衰竭和胆汁淤积等，其中无症状孤立性转氨酶升高最常见。笔者结合该患者具体情况，通过分析各类他汀药物的药理特点及与他汀类药物间的相互作用，向医师推荐最佳的药物，实现了慢性病患者的个体化治疗，体现了临床药师在临床中的价值。

参考文献

[1]中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版)[J].中华全科医师杂志,2017,16(1):15-35.

[2]中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.药物性肝损伤诊治指南[J].临床肝胆病杂志,2015,31(11):1752-1769.

[3]他汀类药物安全性评价工作组.他汀类药物安全性评价专家共识.中华心血管病杂志,2014,42,(11):890-894.

作者:王巍嵩 朱贲贲 单位:内蒙古医科大学附属医院