加强代谢综合征的管理

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我国是发展较快而资源相对匮乏的国家，人口已达到13亿，经济建设发展的同时，人民健康和素质有较大的提高，才能保障社会和谐与持久发展。在新的世纪，医学卫生战线不仅要面临新的传染性疾病，社会变革、经济文化生活的变化势必导致一些非传染性疾病患病率逐渐乃至快速增加。代谢综合征又称代谢异常心血管综合征，在我国已经流行，它是一组心血管疾病危害因素的聚集与组合，诸如肥胖、高血压、高血脂(血脂异常)、吸烟、糖尿病(血糖调节受损、异常)、炎症、血凝增强、纤溶降低等因素的参与，导致动脉粥样硬化和心脑血管疾病增加以及2型糖尿病患病率持续增长。没有心肌梗死的糖尿病患者其8年生存率与患有心肌梗死的非糖尿病患者相当。代谢综合征正在威胁着人民的健康，也将增加社会经济、个人经济及心理负担。

一、关于代谢综合征的定义和诊断标准

Reaven在提出代谢综合征(X综合征)之前，即有死亡四重奏的名称，即肥胖、高血压、高血糖与高血脂构成对心血管的威胁，以后DeFronzo提出胰岛素抵抗综合征，之后将代谢综合征与胰岛素抵抗综合征两者等同起来。近年，Reaven认为代谢综合征的基础是胰岛素抵抗与高胰岛素血症，胰岛素抵抗综合征所包含的内容更广泛，它还包括脂肪肝、睡眠呼吸暂停、多囊卵巢综合征及某些恶性肿瘤的发生等，故认为两种综合征不完全相同，代谢综合征的提出比较切合实际。

国际上对代谢综合征的定义和诊断标准尚未统一，WHO的诊断标准强调将胰岛素抵抗作为基本要求并列入微量白蛋白尿测定，这显然不适用于群体筛查和流行病学调查工作。美国胆固醇教育计划(ATPⅢ)则规定，腹型肥胖、高血压、血甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低和空腹血糖受损5项指标中只要≥3项即可诊断为代谢综合征，不必测定胰岛素水平和微量白蛋白尿，更适合于群体筛查和临床应用。代谢综合征发病率随年龄增长、体重增加、运动过少、食用碳水化合物过多及吸烟而增加。美国人肥胖超重率高，腹围普遍较大，代谢综合征患病率可高达24％。中华医学会糖尿病学分会(CDS)采用WHO的标准，并根据中国当前实际情况合理吸收两者的长处，做了两点修改：一是肥胖定为体重指数≥28kg／m和(或)腰围男性≥85cm，女性≥80cm；二是胰岛素抵抗(HOMA胰岛素抵抗指数)以上1／4位点为切割点，但不作为代谢综合征的基本判定指标，例如在经济条件差的地区，已明确为糖尿病者可省略胰岛素测定。由于所采用的诊断指标不一，包括数值上的差异，各地区代谢综合征患病率相差较大。

二、代谢综合征与2型糖尿病和心血管疾病

代谢综合征代表着一系列心血管疾病危险因子的集聚状态，它还包括糖尿病前期的糖调节受损和糖耐量减退。超重、肥胖、血脂异常相当常见，高血压又常见于肥胖，因而血管病变相当多见。尤其大血管病变以动脉粥样硬化为突出的病理变化，导致心脑血管疾病和事件。动脉粥样硬化早在糖尿病前期、有胰岛素抵抗和高胰岛素血症时已发生并有所发展，在多种心血管危险因素的作用下，首先有血管内皮细胞损害和功能异常，内皮细胞可产生一些生物活性物质，如NO、活性氧簇物质(超氧阴离子)、前列腺素，内皮素和血管紧张素Ⅱ以及趋化因子、黏附因子，使单核细胞、淋巴细胞等白细胞黏附并游走到内皮下间隙，富含胆固醇的脂蛋白进入内膜，而这些脂蛋白经氧化和糖化后可为单核．巨噬细胞所摄取并转变为泡沫细胞。血管平滑肌细胞在炎症因子和生长因子作用下，可刺激血管平滑肌细胞迁移到内膜并增生和分化，使平滑肌细胞从收缩表型转变为分泌表型，形成脂肪条纹、脂肪纤维斑和粥样斑块。动脉粥样斑块不稳定(斑块破裂)，最终可导致血栓形成而阻塞血管腔或血栓脱落致血管远端堵塞而发生相应部位的梗死。代谢综合征可有胰岛素抵抗、游离脂肪酸、TNF、IL-6、C反应蛋白、瘦素、抵抗素增加而脂联素减少等多因素和多种细胞的相互作用，导致心脑血管和颈动脉、下肢动脉的复杂病变。

防止动脉粥样硬化，必须尽可能清除或缓和各种心血管危险因素，保持健康的内皮功能和完整的内皮细胞。研究证明，早期筛查和识别代谢综合征，积极防治代谢综合征，清除并缓解胰岛素抵抗和高胰岛素血症，使胰岛素能正常地发挥其对糖、脂质和蛋白质代谢，可促进离子和氨基酸的正常转运、一氧化氮合酶和NO正常合成并发挥作用，使细胞生长周期以及增生和分化正常进行，血管舒张功能和血流量得到保障。反之，在异常状态下，胰岛素抵抗持久存在，高血糖刺激胰岛B细胞代偿性分泌过多胰岛素而致高胰岛素血症，高胰岛素刺激细胞丝裂原作用增强，如Shc磷酸化、Ras、Raf、MEK、MAPK活化增强，在血小板源生长因子作用下，血管平滑肌细胞增生并迁移至血管内膜，改变其表型，具有吞噬胆固醇和分泌细胞外基质和胶原作用，一些特殊酶活性增强，可使Ras和Rho蛋白质结构改变，促成动脉粥样硬化。高胰岛素血症还可增加血管紧张素Ⅱ并激活核因子KB，促进炎症的发生和发展。诚然防治胰岛素抵抗，也应保护胰岛13细胞功能，防止B细胞过早、过快衰竭。

三、合理干预可减少发病

代谢综合征的防治已是当务之急，它似乎在无影无踪地侵害我们的肌体，防治应重视其发病机制和病理生理基础，虽然发病与遗传背景有关，有节俭基因和多基因的协同作用，但要改变基因使其按需表达实非易事，当前尚不可能达到，故防治着重于改变环境因素。实事求是，并着重于非药物防治，采取科学合理的生活方式，诸如提倡健康的饮食习惯，以粗粮素食为主，减少大量油腻荤食、切忌狂饮暴食、戒烟限酒；经常性体力活动对健康有益，增加体力运动，鼓励健步快行、慢跑，维持肌力和关节灵活性，增强体魄，应付额外体力需要，有益于保护心血管系统，更好地控制高血压，减低冠心病和脑卒中的风险；运动可提高胰岛素敏感性，降低血浆胰岛素水平，减轻胰岛B细胞负担，改善血糖调控，增加高密度脂蛋白胆固醇水平，降低甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平，防止动脉粥样硬化的加速发展。改变生活方式，增加运动是为了控制体重，减少超重和肥胖所带来的各种相关疾病和病态(包括心理障碍)。我国大庆糖尿病防治研究证明，饮食控制、增加运动或两者结合可防止糖耐量减退患者转变为2型糖尿病，该研究深受国际关注。美国糖尿病防治计划研究和芬兰糖尿病预防研究均证实，饮食控制、增加运动、减轻体重可以防止糖尿病。

为消除心血管危险因素，可根据患者具体情况选用各种降糖、降脂调脂、降压、抗血小板聚集活化、减肥等药物进行一级、二级预防。现知一些降糖、降脂、降压药物除了其固有药理作用以外，可与抗全身性慢性炎症、防止血管壁炎症、防止血栓形成和抗动脉粥样硬化相关。例如曲格列酮预防妊娠期糖尿病发展成为2型糖尿病研究证明，曲格列酮(因损害肝脏已禁用)可减少妊娠期糖尿病妇女在分娩后转变为2型糖尿病的比率。阿卡波糖治疗与糖耐量减退患者的心血管疾病和高血压的危害研究表明，阿卡波糖不仅可减少糖耐量减退者转变为2型糖尿病的人数，而且还可减少心血管病的发生。英国前瞻性糖尿病研究证明，二甲双胍可以防治肥胖糖尿病患者大小血管病变的发生。我国杨文英等也有用二甲双胍获得更为满意的效果。值得重视的是，胰岛素增敏剂、过氧化物增殖体激活型受体(PPAR)^y激动剂如格列酮类和非格列酮类，可以改善血糖、异常血脂谱，降低血压，抗氧化应激，升高脂联素水平，抗炎症，促纤溶并可防治动脉粥样硬化，PPARct激动剂如贝特类也有类似作用，故提出应用PPAR3,与PPARot兼有作用的双向作用药。

他汀类除有降低低密度脂蛋白、总胆固醇、升高高密度脂蛋白作用外，还有非降脂的保护血管的多种作用。抗高血压药中血管紧张素转换酶抑制剂和(或)血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂除有降压作用外，尚可抗炎、抗凝，提高胰岛素敏感性、改善内皮功能、降低尿白蛋白，防止肾病的发展。阿司匹林、氯吡格雷等具有抗炎、降低c反应蛋白、抗血小板聚集和活化，抑制血凝、血栓形成作用，对防止心脑血管事件的发生和复发均被证明是有效的。新的防治方法、新的药物开发，从整体、器官和细胞分子水平进行干预正在全面开展，目的是保障全人类的健康。