中药抑制心室重构改善心室论文

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编者按：本文主要从急性心肌梗死后心室重构的发生机制；中药对急性心肌梗死后心室重构的干预机制；结语与展望进行论述。其中，主要包括：早期出现梗死区的膨展,使心脏各部舒缩出现不协调性、神经内分泌系统的激活、炎性细胞因子的作用、细胞凋亡的发生、心梗早期大量的心肌细胞凋亡使心肌功能受损，必然导致重构的发生、，黄芪的化学成分主要含有皂甙类，黄酮类，多糖类以及氨基酸类、当归具有清除氧自由基、降低心肌耗氧量、抗肾脏、肺脏纤维化等作用、杭白菊可抑制小牛血管平滑肌细胞凋亡和抗氧化作用、用益气活血法治疗心梗后心室重构形成了许多共识、冠心宁注射液对抑制LVR起到较好的保护作用等，具体请详见。

论文摘要：近年来,很多研究证明中药在一定程度上确实可以起到抑制心肌梗死后的心室重构、改善心室功能的作用，现将其作用机制综述如下。在急性心肌梗死(AMI)后发生的左心室的进行性扩张和外形改变，这种现象被称为“梗死后心室重构”，包括心室容积、形状、室壁厚度、心肌结构和超微结构等方面的改变[1]。

论文关键词：急性心肌梗死心室重构中药干预机制

1.急性心肌梗死后心室重构的发生机制

1.2血流动力学因素：AMI早期出现梗死区的膨展,使心脏各部舒缩出现不协调性,心室的收缩射血功能受到影响,导致心输出量下降,左室舒张末压升高,最终导致整体的心室扩张和扭曲,加重血流动力学障碍[2]。

1.1神经内分泌系统的激活：神经内分泌系统主要包括交感神经系统(SNS)和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)。①心室重构由于初始的心肌损害引起心肌结构和功能的变化，导致心脏泵血功能下降，交感神经激活以增强心肌收缩力，提高心率及增加心排血量，为心室重构的适应性代偿机制，但持续过度的交感神经兴奋可下调β受体密度，对心肌产生直接的毒性作用，在心室重构过程中起重要作用[3]。②RAAS的效应激素是血管紧张素Ⅱ和醛固酮，其中血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)在心梗后心室重构中起了最为重要的作用[4]。AngⅡ可直接作用于心肌细胞和间质细胞启动重构，Higaki[5]等报道，用人类血管转化酶（ACE）基因转染的大鼠心肌组织的转基因模型中，心肌组织ACE活性显著增加，心肌细胞肥大和胶原含量增加，表明AngⅡ可通过自分泌或旁分泌的方式而不依赖血流动力学的因素，直接促使心室肥大和纤维化。AngⅡ还可刺激内皮素（ET21）、醛固酮(ALD)、心房肽(ANP)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白介素(IL21、IL22)等激素及细胞因子的释放，这些活性物质增加可促进心肌细胞肥厚和间质细胞增殖，共同参与左心室重构的过程。

1.3炎性细胞因子的作用:AMI早期通过机械变形、缺血刺激、氧自由基损伤、细胞因子自身放大等机制短期内产生大量炎性细胞因子[6]。马永娜等[7]研究观察到AMI患者72h的血清IL26和C反应蛋白(CRP)明显升高,两者呈显著正相关。IL26和CRP与肌酸激酶同工酶峰值无显著相关,说明炎症反应的强度不完全取决于MI面积,结果提示在AMI早期即有较强的炎症反应。

1.4细胞凋亡的发生：在心肌梗死早期，细胞凋亡是心肌细胞死亡的主要形式，在早期重构中起重要作用[8]。Abbate等[9]发现无论是梗死区还是非梗死区其凋亡心肌指数都与进行性的左室重构数量呈显著正相关。伊瑞兴[10]等也证实，在实验大鼠心肌梗死后数小时，梗死区周围心肌细胞凋亡阳性指数开始升高，3天达高峰，14天仍高于对照组；凋亡相关蛋白P53、Fas、Bax和Bcl-2的表达也增高。这都证明了心梗早期大量的心肌细胞凋亡使心肌功能受损，必然导致重构的发生。

2.中药对急性心肌梗死后心室重构的干预机制

2.1单味药

2.1.1黄芪

现代药理研究分析，黄芪的化学成分主要含有皂甙类，黄酮类，多糖类以及氨基酸类等，研究表明黄芪总黄酮可以明显改善AMI大鼠心脏血流动力学，增加大鼠心室肌细胞L-型钙电流（L-ICa）的幅值，从而明确了黄芪增加心肌收缩力的作用机制[11]，而黄芪中的黄芪皂甙能增强超氧化物歧化酶活性,减少氧自由基的生成,减少脂质过氧化并增加氧自由基的清除,抑制TNF-α的产生[12]，从而起到保护心肌,减轻心肌损伤的作用。并且也有实验表明,黄芪可以抑制心肌纤维化,降低凋亡基因[13]。

2.1.2玄参

顾伟梁等[14]研究发现玄参可明显减慢压力超负荷大鼠过快的心率和过高的血压,明显降低心脏质量指数,并提高模型组大鼠SOD活性,降低模型组大鼠心肌组织中过高的内皮素21(ET21)基因表达和ET21含量。玄参可通过降低大鼠心率、血压,抑制ET21的激活,清除氧自由基而产生防治心室重构的作用。玄参可明显降低ALD含量,这可能也是其抑制AngⅡ含量增加从而防治心室重构的作用机制之一。

2.1.3当归

当归具有清除氧自由基、降低心肌耗氧量、抗肾脏、肺脏纤维化等作用[15]，卢彦珍等[16]研究发现当归在一定程度上可以干预心梗后心室重构,改善血流动力学参数及心脏的收缩和舒张功能。并且当归可降低心肌梗死大鼠血浆中丙二醛（MDA）浓度,升高超氧化物歧化酶（SOD）浓度,推测当归可通过打破炎性反应与氧化应激反应之间的反馈环路,阻止氧化应激和炎性损伤的放大效应,达到了防治左室重构的目的。上官海娟等[17]也发现当归可通过上调Bcl22和下调Bax表达,使Bax/Bcl22比值下降,抑制该区的心肌细胞凋亡,进而改善左室功能,减轻心室重构。

2.1.4其他

有实验显示鱼腥草具有抑制心室重构及与此相关的肾素－血管紧张素－醛固酮系统以及血管内皮素分泌等过度激活的作用，也可抑制AngⅡ、ET等神经内分泌介导的心室重构信号传导通路，对抗心室重构[18]。杭白菊可抑制小牛血管平滑肌细胞凋亡和抗氧化作用[19]。汉(粉)防己能够抑制自发性高血压大鼠的心肌纤维母细胞前胶原的羟化,减少胶原的分泌,拮抗和减轻心肌间质纤维化,改善心脏的病理性重塑[20]。半枝莲、金银花、丹皮可明显改善内膜及中膜的增厚,降低血清TGF-β水平,降低增殖内膜中胶原纤维的含量[21],可明显改善AMI后心室重构。

2.2中药复方

2.2.1益气活血方

文献研究表明用益气活血法治疗心梗后心室重构形成了许多共识[22]。益气活血法在AMI的动物实验及临床试验中,显示出缩小心梗面积、保护心肌结构、促进修复、扩张血管、防治左室重构、改善心功能等多方面的有益作用[23]。如王振涛等[24－25]研究发现,益气活血(党参、黄芪、丹参、川芎、红花)注射液可降低心肌梗死后左心衰大鼠心肌局部肾素、血管紧张素Ⅱ活性;减少心肌梗死健存区心肌周围胶原组织,使心脏湿重/体重比值变小,左室面积缩小。还有不少研究表明,益气药与活血药配伍可获协同作用,互增疗效,在某些方面优于单用活血或单用益气者[26]。又如杨冬花等[27]观察益气温阳活血方(黄芪、人参、丹参、益母草、白术、茯苓、桂枝等)对心室重构的影响发现该方可通过减少心肌信号转导通路中NF-kB的表达，进而抑制炎症因子TNF-α、IL-18的含量，减少心肌细胞肥大和胶原产生，逆转心腔扩大、心室肥厚，最终改善左室重构和心脏功能。

2.2.2滋阴清热方

杜军等[28]研究发现加减玉女煎对神经内分泌系统的过度激活有明显改善作用,表现为降低左旋-甲状腺素(L-Thy)致心室重构大鼠的心脏指数（HI）和血浆AngⅡ含量、提高血清一氧化氮（NO）浓度和心肌谷胱甘肽还原酶（GSH-Px）、SOD活性，减少心肌细胞横断面积。并且该方能够降低心肌羟脯氨酸（Hyp）、间质胶原蛋白（Collagen）含量，减少心肌胶原纤维的沉积，防止纤维化。从而揭示了滋阴清热类药物能够降低心室重构过程中过度上调的AAS和交感神经活性,同时调控氧化应激系统和ET21等神经内分泌因子的活性,对心室重构早期阶段防治具有较好的疗效。

2.3中药注射剂

临床实验研究表明,参芪扶正注射液能使心肌梗死残存心肌细胞周围胶原组织明显减少有预防和防止心肌细胞重构的作用[29]。参麦注射液与川芎嗪注射液配伍可抑制AMI后早期左室重构的发生,并利于心功能改善。其作用机制可能与益气活血中药能改善心脏血流动力学、干预心脏局部内分泌、抑制心肌细胞凋亡、降低外周血肿瘤坏死因子水平等作用有关[30]。冠心宁注射液对抑制LVR起到较好的保护作用,最主要的原因可能与冠心宁注射液抢救“边缘带”心肌、缩小梗死面积、稳定内皮细胞、抗缺血/再灌注损伤和抑制ATII受体等多途径作用有关[31]。心至宝注射液可抑制交感神经过度兴奋,具有抗儿茶酚胺毒性和抗自由基作用,可防止心室重构的发生[32]。复方芪丹液可干预AMI大鼠VR的病理过程,能显著降低AMI大鼠左室重量、心脏指数,抑制大鼠左室心肌细胞的增大,降低大鼠血浆及心肌组织中ET和AngII的含量[33]。

3.结语与展望

综上所述，中药可通过影响心脏结构、血流动力学、神经内分泌系统、炎性细胞因子等机制来抑制急性心肌梗死后心室重构的发生和发展。但是中药的这种具体干预机制大多还处于探索和推测阶段，且缺乏一定的创新性。故今后的研究应充分结合现代化心血管病学理论和技术,继承开发和研究有效的传统医学理论和经验,以提高临床医疗水平和科学技术水平。相信通过不懈的努力,中药在心肌梗死后心室重构的防治以及提高生存质量等方面,将起到越来越重要的作用。

参考文献：

[1]郝玉明，朱文玲.心肌梗死后的心室重构[J].中华心血管病杂志,2005,33(2):196

[2]赵鹏，朱兴雷.急性心肌梗死与左室重构[J].国际内科学杂志，2007，34（1）：17

[3]尹智炜,史力生,陈志强,杨阳.儿茶酚胺-β受体-cAMP系统在急性心肌梗死左室重塑中的生物学调控作用[J].中国老年学杂志，2006，26（4）：448

[4]王大英,范维琥.心肌梗死后重构与肾素血管紧张素醛固酮系统[J].临床荟萃，2003，23（18）：1368