药师在病区的药学实践与思考

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1临床药师的药学实践

1．1参与查房、审核医嘱

临床药师参与呼吸科晨交接班，通过护士与值班医师的汇报，了解新入院患儿的病情以及危重或特殊患儿的病情变化;跟随医生参加查房，了解患儿的疾病情况，对查房过程中医生提出的与用药有关的问题进行解答。临床药师查房的重点内容为:药物的治疗效果以及是否出现不良反应，尽可能地减少药源性疾病的发生，间接地减少医患矛盾［2］。审核医嘱中药物应用是否合理、可能引起的不良反应、用法用量、使用疗程、药物间相互作用、配伍禁忌、重复用药等情况。临床药师与医师一同查房，参与制定给药方案，并对用药方案的调整提出建议。当医嘱出现变更时，审核新治疗方案的合理性及是否在病程记录中有说明。积极参与病例讨论与会诊。我院目前临床药师会诊主要是为抗菌药物的使用提供参考意见，如长期使用抗菌药(超过1个月)疗效不佳时抗菌药物的选择，特殊使用级别的抗菌药物在临床的使用等。临床实例:患儿，男，10岁，诊断为支气管肺炎。临床使用红霉素静脉滴注抗炎，氨茶碱口服平喘，盐酸氨溴索口服祛痰。查房时患儿家长反映其异常兴奋，晚上无法入睡。临床药师分析:红霉素为肝药酶抑制剂，可抑制氨茶碱的代谢，使其血药浓度升高;而盐酸氨溴索也可延长氨茶碱的半衰期从而延长其在体内的滞留时间［3］。因此，临床药师建议将祛痰药盐酸氨溴索改为吉诺通(标准桃金娘油)胶囊，而将红霉素改为阿奇霉素，阿奇霉素抑制氨茶碱代谢的作用较弱。临床医师采纳了临床药师的意见，避免了三种药物间相互作用而导致的不良反应。此后，患儿家长反映，患儿无喘息，兴奋、烦躁症状较前缓解。

1．2血药浓度及不良反应监测

临床药师应对体内个体差异大、毒副作用表现与疾病本身的症状相似、治疗窗窄、相互作用较多的药物做好血药浓度监测工作，并根据血药浓度监测结果与医生进行有效沟通，合理调整用药方案。如氨茶碱和万古霉素是儿童呼吸科常用的药物，我们对其进行血药浓度监测并根据血药浓度监测结果实时调整剂量。药物不良反应的监测是药师的一项重要工作。有些医生和护士对药物不良反应缺乏认识，认为上报药物不良反应会引起医疗纠纷。临床药师应主动与医生、护士沟通，协助临床处理药物不良反应并及时上报。

1．3重点病人的用药监护，撰写药历

对病程长、用药复杂、疗效欠佳或有严重不良反应的患儿以及对肝、肾和其他重要器官受损甚至功能不全的患儿进行全程用药监护，并对用药过程中的问题及时与医生沟通。建立重点患儿的药历，并对其住院期间药物的治疗情况及治疗效果进行评价。

1．5用药咨询与教育

临床药师应为临床提供药品特别是新药的使用信息、国内外药物研究的动态，为临床药物选择提供参考，为临床医生、护士、患儿及家属提供用药咨询服务，保证临床用药安全有效。如提供新药百咳宁颗粒的信息，在治疗类百日咳综合征的病例中取得了较好的疗效;临床药师直接与护士沟通交流，加强了病房高危药品、冷藏药品、急救药品等储藏与管理。临床药师为临床研究生、进修医生以及住院医生及护理人员提供专题药学讲座。如结合全国抗菌药物专项整治工作的抗生素专题讲座、结合美国医疗机构评审国际联合委员会(JCI)评审的高危药品知识讲座等，提高了病房年轻医生、护士对合理用药的认识及药品安全意识。临床药师根据呼吸科患儿的用药特点进行用药教育，包括正确的用药方法和注意事项、用药中可能出现的药物不良反应(尤其是慢性病患儿)、自备药品的管理等，解除患儿及家长的用药顾虑，提高患儿的用药依从性，保证用药的安全有效。如哮喘患儿不同吸入剂的正确使用、哮喘药物的剂量调整、药物的服用时间等。告之使用吸入糖皮质激素的患儿家长雾化后要清洁口腔和面部，以预防口腔真菌感染，而且要坚持用药，以保证疗效;哮喘多在夜间或凌晨发作，而哮喘患儿在凌晨0～2点对乙酰胆碱和组胺最敏感，因此哮喘治疗药物的最佳达峰时间在凌晨，故平喘药应在睡前使用等。

2对今后临床药学工作的思考

2．1加强临床专业知识的学习，不断提高临床参与能力

呼吸病区的临床药师不仅要熟悉儿科常见呼吸系统疾病如肺炎、毛细支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺脓肿、脓胸等的治疗原则和方法以及相关的指南，还要熟悉相关的辅助检查和实验室检查结果以及它们在诊断中的意义，此外感染是呼吸科常见的疾病，应掌握微生物的流行病学及耐药性的变迁，同时还要不断提高药物治疗学知识，这样才能更好地参与临床药物治疗决策，提出针对性的、合理的药物治疗方案。

2．2对患儿及家长的用药指导，是临床药师切入临床行之有效的方法

以前通常由护士对患儿家长进行用药指导，由于护理人员缺乏药学专业知识，往往不能全面、有效地进行用药指导。通过临床药师深入临床，与病人面对面的交流，能全面了解患儿的用药情况，并根据患儿的具体特点给予全面的用药指导，对患儿安全、合理、有效用药能起到更为专业的指导作用。如伏立康唑片剂应在餐后或餐前至少1小时服用，因为与高脂肪餐同时服用时，伏立康唑的血药峰浓度和给药间期的药时曲线下面积分别减少34%和24%［4］，而护士在分发药品时未能交待空腹服用的注意事项，因此可能影响药物的疗效。

2．3坚持药学知识讲座

一方面住院医师、进修医师以及临床研究生的药学知识有待提高;另一方面，通过授课、医生的提问，使药师自身的药学知识得到提高。

2．4加强药物不良反应的监测，减少药源性疾病的发生

通过收集、整理、上报、分析和处理药物不良反应，有利于避免不良反应的发生，可提高药物治疗水平，缩短住院时间，节约医疗卫生资源［5］。

2．5共同管理病区药品

临床药师与护士共同管理药品，使药品管理更规范，确保患儿的用药安全，并起到临床医护人员与药师(药房药师与静脉用药调配中心药师)间的桥梁作用。

本文作者:杨彤何艳玲和凡工作单位:广州市妇女儿童医疗中心