艾滋病药物治疗管理服务的实践

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【摘要】目的探讨药师对艾滋病患者进行药物治疗管理（medicationtherapymanagement，MTM）服务的模式，为进一步优化艾滋病患者药学服务质量提供参考。方法收集2019年5月至2020年12月首都医科大学附属北京佑安医院艾滋病MTM门诊就诊的患者信息，药师根据中国MTM标准流程（信息收集、分析评估、计划制订、计划执行、跟踪随访），对艾滋病患者治疗过程中存在的药物相关问题（medicationrelatedproblems,MRPs）进行评估和处理，就药师开展艾滋病MTM服务的流程和要点进行归纳和总结。结果艾滋病MTM门诊向178例患者提供了244次服务，主要涉及药物用法用量[152次（62.3%）]、药物不良反应[54次（22.1%）]、药物相互作用[16次（6.6%）]、用药依从性[9次（3.7%）]、耐药问题[9次（3.7%）]、重复用药[4次（1.6%）]。结论对艾滋病患者开展MTM服务，可以有效解决艾滋病患者的MRPs，能够增强艾滋病患者用药监护的连续性，体现药师的专业价值。

【关键词】艾滋病；药物治疗管理；药师；药学服务

自20世纪90年代中期，临床开始使用高效抗反转录病毒疗法（highlyactiveantiretroviraltherapy,HAART）治疗艾滋病。HAART又称为鸡尾酒疗法，其联合应用抗病毒药物阻断HIV的复制，从而控制HIV的感染、获得免疫重建，达到降低艾滋病的发病率和病死率，延长患者期望寿命的目的[1]。HAART的临床应用使艾滋病的治疗迈上了一个新台阶，选择合适的抗病毒药物组合方案是取得成功的关键，但使用HAART仍无法彻底清除HIV。因此，艾滋病成为一种经药物治疗有效，但无法彻底治愈的慢性疾病[2]。艾滋病的治疗和药物管理是高度专业化的领域，对艾滋病患者进行管理的核心目标是通过HAART最大程度地抑制病毒复制并促进免疫重建，治疗的次要目标是促进患者的用药依从性、避免药物相互作用、减少药物不良反应、简化药物治疗方案、降低药物治疗成本与控制合并症等[3]。为使HAART和其他治疗药物的有效性和安全性最大化，需要跨学科团队对患者进行综合护理，药师加入药物治疗过程可实现对艾滋病患者进行闭环药物管理。药物治疗管理（medicationtherapymanagement,MTM）是指具有药学专业技术优势的药师为患者提供用药教育、咨询指导等一系列专业化服务，从而提高患者用药依从性、预防用药错误，实现患者的自我用药管理，提高疗效[4–5]。MTM能够促进疾病治疗和用药监护的连续性，提高药学服务质量，提高患者满意度。本研究结合首都医科大学附属北京佑安医院（简称医院）艾滋病MTM实践，探讨药师开展MTM服务的内容和要点，为患者的药学服务提供参考，报告如下。

对象与方法

1.一般资料

选取2019年5月至2020年12月医院艾滋病MTM门诊接诊的178例艾滋病患者。纳入标准：①服用≥5种药品；②同时患有≥1种其他慢性疾病；③用药依从性不好；④首次接受HAART治疗；⑤改变HAART方案。

2.方法

在实施艾滋病MTM服务时，采用中国MTM标准工作流程[6]，包括信息收集、分析评估、计划制订、计划执行、跟踪随访5个步骤。药师在进行MTM服务过程中收集患者的基本信息，识别并处理艾滋病患者的药物治疗相关问题，对MTM服务情况进行统计和分析。

结果

1.患者基本情况

本研究对178例门诊艾滋病患者提供244次MTM服务，其中复诊人数31例，总复诊次数66次。患者基本情况见表1。2.MTM服务情况：244次MTM服务主要涉及药物用法用量[152次（62.3%）]、药物不良反应[54次（22.1%）]、药物相互作用[16次（6.6%）]、用药依从性[9次（3.7%）]、耐药问题[9次（3.7%）]、重复用药[4次（1.6%）]。

讨论

1.艾滋病MTM的服务对象和地点

（1）服务对象：原则上每位接受HAART治疗的艾滋病患者都应接受药师的咨询和服务，但药师时间有限，无法为所有患者服务。因此，药师或医师应仔细筛选需要接受MTM服务的患者，选择从该项服务中获益更多的患者[7]。在本研究中，将艾滋病初治患者和存在药物治疗问题的患者作为主要服务对象。（2）服务地点：独立的诊疗环境能最大程度地保障患者隐私，使患者与药师能有效沟通。医院于2019年5月建立艾滋病MTM门诊，该门诊位于医院感染中心门诊药房旁，专为门诊艾滋病患者提供MTM服务，每周一、三、五上午有专职MTM药师出诊。

2.艾滋病MTM的服务流程：标准化

MTM服务流程可保证患者从不同药师得到同质化、规范化的药学服务，使其药物治疗得到持续监护[8]。（1）信息收集：及时有效地收集患者的全部信息是保障MTM服务顺利进行的先决条件。信息收集的目的是充分了解患者，并与患者建立良好的治疗关系。信息收集是否全面和准确，决定着后续分析评估和干预计划的质量[9]。本研究采用手工收集方法，制作标准化信息收集表给患者填写。信息收集表涉及3个方面内容：①关于药物的信息，即患者的用药史，包括处方药、非处方药、中药及保健品等。②关于疾病的信息，包括艾滋病诊断年限、CD4+T淋巴细胞计数、HIV病毒载量、合并症等。③关于患者的信息，包括吸烟、饮酒、饮食和运动情况等。（2）分析评估：MTM服务的主要目标就是识别、评估患者存在的药物治疗相关问题（medicationrelatedproblems,MRPs）。标准的分析评估过程通过适应证、有效性、安全性、依从性4个维度展开，需考虑艾滋病患者使用的所有药物，包括抗反转录病毒药物、非处方药和其他用于治疗合并症的药物。发现患者存在MRPs后，药师应全面分析MRPs，将MRPs的紧急和重要程度进行权重排序，优先解决紧急问题。（3）计划制订：MTM服务的最终目标是解决或预防潜在的或实际存在的MRPs。药师确定MRPs后，将会制订干预计划。干预措施分为4大类：①解决MRPs，主要针对出现的实际用药问题，如缺乏依从性或存在药物不良反应；②预防MRPs，主要针对潜在的用药问题，如潜在的药物相互作用；③促进健康水平，如提醒患者定期参加检验、复查，告知药品储存问题和使用安全套；④改善生活质量，与生活方式相关，如适宜的饮食和适当的运动等。计划制订的目的是改善任何与药物相关的问题，优化药物疗效，增强护理的连续性并使患者参与药物使用过程[10]。根据艾滋病治疗以及用药情况的不同，每个患者需解决的MRPs不一样，但HAART的正确服用方法、药物不良反应的预防与处理、用药依从性问题等在艾滋病患者中常见，也是药师在MTM服务过程中必须解决的重点问题。（4）计划执行：干预计划制订完成后，药师同患者共同填写药物相关行动计划表，用于追踪患者对计划的完成情况，便于患者自我管理[11]。该表用于药师追踪患者计划完成的效果及完成时间。此外，药师以用药清单的形式告知患者药物的正确用法、用量及可能出现的用药问题。对于艾滋病患者可能涉及的药物相互作用、药物不良反应的预防与处理、保持高水平的用药依从性等内容均给予个体化、清晰、通俗易懂的指导。（5）跟踪随访：区别于普通的用药咨询服务，MTM服务不是一次性地为患者提供用药咨询或依从性干预，而是进行长期高质量的药学服务[12]。因此，定期有效的跟踪随访非常重要。通过跟踪随访，与患者建立稳定的服务关系，可持续地为患者的药物治疗、用药依从性以及生活方式提供科学规范的干预，实现患者持续获益的目标[13]。药师随时为患者提供免费的电话咨询，及时了解干预效果，如果患者在治疗过程中出现了新问题，也能更快地提供帮助。

3.艾滋病MTM的挑战和意义

（1）MTM存在的挑战：开展艾滋病MTM服务既是突破也是挑战。最初，药师面临着许多困难，如医务人员及艾滋病患者对药师了解不足，药师缺乏与艾滋病患者沟通的经验和技巧，医师对转诊工作流程的不适应，药师的作用与医护人员有重叠等。MTM是将药学服务与其他学科整合，形成艾滋病患者药物治疗的闭环管理，增强患者药物治疗的连续性。一旦药师在艾滋病门诊中确立了定位，并与其他医务人员建立良好的工作关系，药师参与患者MTM的机会就可增多。对于药师而言，规范的培训掌握专业知识对赢得医师和患者的信任至关重要。为识别和解决MRPs，药师必须终生学习，密切关注艾滋病领域的新进展[14]。因此，参与艾滋病MTM门诊的药师，应及时了解艾滋病治疗领域的指南或文献，尽可能参与艾滋病相关研讨会。医院要求出诊药师熟练掌握MTM的标准服务流程，积极融入临床团队，在实践中完善药学门诊工作。为提高药师的专业技能，医院邀请艾滋病临床专家对出诊药师进行每年至少两次的艾滋病治疗药物培训，完成培训并通过考核的药师才具有出诊资格。（2）艾滋病MTM门诊的意义：与治疗其他疾病的药物相比，治疗艾滋病的抗反转录病毒药物在用法用量、药物不良反应以及药物相互作用上出现MRPs的风险更高。例如，利匹韦林片、达芦那韦片要求与食物同服；艾考恩丙替片不仅要求与食物同服，还要求同服食物的热量＞400kcal，这种特殊用法患者在服药过程中容易忽略。关于药物不良反应，药师在MTM实践中发现，很多患者在服用依非韦伦后出现头晕、幻觉、情绪异常等神经系统不良反应，通过建议患者改为睡前服用或使用低剂量（0.4g）依非韦伦片后，可有效减少药物不良反应的发生。抗HIV药物中的非核苷类反转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂，通过细胞色素P450途径代谢的同时还会影响酶类的表达和活性，因而很容易和其他药物产生相互作用。综上所述，药师通过MTM门诊为艾滋病患者提供专业的药学服务，能够帮助患者识别和处理MRPs，降低药物不良反应的发生率，提高药物治疗效果和安全性。临床医师将存在MRPs的患者转诊至艾滋病MTM门诊，由专职药师对患者进行服务，既能缓解医师的工作压力，又能充分发挥药师的专业作用。

作者：黄灿 朱晓虹