药事管理和药学服务研究

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摘要:在互联网医院运营过程中，负责多环节、多场景药学服务的团队实际形成了一个“云药房”，其药事管理和药学服务对患者用药安全至关重要。在线药品目录和在线电子处方规范是互联网医院诊疗质量得以保证的基础，在线电子处方审核是互联网医院诊疗药物治疗安全、有效的有力保障，药品配送则是实现互联网医院诊疗“最后一公里”的关键。

关键词:互联网医院;;云药房;药事管理;药学服务

互联网医院，全国各地已进行了多种模式的探索与实践[1-2]，且其发展在国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》后明显加快，运营成效显著。互联网医院的在线诊疗拓展了实体医疗机构的服务空间，有利于提高医疗服务的均质化、普惠化和便捷化水平，有助于推进医疗改革向更深的层次发展。医师在互联网医院平台开具在线电子处方，药师在线审方后，药品可通过第三方配送至患者手中。互联网医院既延伸了医师的诊疗空间，也同步延伸了药师的药学服务空间。在实体医疗机构中，门诊药房处方审核、药品调剂和用药指导在一个部门完成；而在互联网医院中，这些工作被分成了几个模块，由不同部门协同完成。例如，在线电子处方审核由一个团队完成，药品调剂调配可能由另一个团队完成，药品配送由其他团队承担，用药指导及疑问解答还可能再由一个团队承担。承担互联网医院诊疗全程药学服务的药学团队实际上形成了一个“云药房”，共同完成多环节的药学服务工作。虽然互联网医院云药房的服务对象没有改变，服务内容及其质量要求也没有改变，但某些服务的形式如药品调剂、配送方式发生了较大改变。因此，药品供应相关环节的管理对保证互联网医院诊疗的药学服务质量至关重要。

1在线药品目录管理

互联网医院在线药品目录管理是互联网医院药事管理的重要内容，是互联网医院医师开具在线电子处方的依据，也是保证互联网医院诊疗质量的基础。在线药品目录中的药品名应采用药品监督管理部门批准的药品通用名，不宜指定具体生产厂商。互联网医院的药学团队负责在线药品目录的维护。在线药品目录的遴选应根据互联网医院开展的诊疗项目并征询医师意见后拟定。基于单一实体医疗机构设立的互联网医院的在线药品目录应从该实体医疗机构的基本用药目录中遴选产生，且具体品规应与实体医疗机构一致。由于诊疗主体是单一实体医疗机构，故该目录可包含医院制剂。依托多家实体医疗机构设立的互联网医院的在线药品目录遴选比较复杂，因为不同实体医疗机构的药品目录可能有所不同，医师用药习惯也可能有所差异。这类互联网医院的在线药品目录应自国家医保药品目录和其注册所在地省级药品网上采购平台供应品种中进行遴选。考虑到参与互联网医院运营的多家实体医疗机构可能位于不同行政区域，注册医师也来自不同行政区域，按现行药品管理法辖区管理原则，此时开具医院制剂处方可视同于医疗机构之间医院制剂的调剂使用。若计划在在线药品目录中纳入医院制剂，须事先向互联网医院注册所在地省级药品监督管理部门提出医疗机构制剂调剂使用申请并获得批准。在线药品目录的确定应优先考虑国家基本药物和医保药品目录中的药品，同时兼顾特需用药，考虑妇女、儿童用药的需求。需第三方配送的，还应考虑配送、使用环节的安全性和经济性。在配送条件不能保证的情况下，某些对运输有特殊要求的药品不宜列入在线药品目录，或虽列入在线药品目录，但不配送，仅限患者去医院或社区药店自取。

2在线电子处方管理

互联网医院的医师按注册的诊疗专业开展诊疗工作，坚持安全、有效、经济、合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等用药规范，开具处方。互联网医院在线电子处方的格式和内容应符合《处方管理办法》的规定。在互联网医院在线电子处方系统的建设过程中，应考虑到现实中各医疗信息系统间的异构特点，遵守医疗卫生信息交换标准[3]，以实现处方信息的多方共享。药师团队须参与其中，以保证在线电子处方系统符合药品管理法规和医疗常规的要求。应充分利用信息技术，采用结构化电子病历，处方前记相关信息自动导入，减少医师的重复工作量。药品名应从在线药品目录中检索键入，其剂量规格自动对应，以保证药品名等项目内容的规范化，杜绝输入错误。在线电子处方格式中还须有备注栏，以便需要时医师能为处方中的某些特殊信息（如超常规剂量用药等）注明理由，供审方药师参考。在线电子处方须有医师的电子签名，有审核药师、调剂药师的电子签名，并与患者的电子病历同期保存。尚未支付费用的处方，应允许医师撤销该处方；尚未调剂的处方，应允许患者撤销该处方并退还其相应费用，以最大程度地方便患者。

3在线电子处方审核管理

互联网医院的在线电子处方须经药师审核通过后方才生效。处方审核是药学服务的重要内容，是药师参与临床治疗、保证药物治疗安全的关键环节。在线电子处方的审核、调配和核对人员均须电子签名或采用密码等方式在信息系统中留痕，以确保信息可追溯。药师按照安全、有效、经济、合理的用药原则，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等用药规范，对医师在线电子处方的适宜性进行审核。药师在审核处方时需按照诊疗常规，参考疾病诊断、患者病理学特征等信息进行。互联网医院平台应向审方药师提供患者基本信息、疾病基本信息和处方用药信息等必需信息，并给予其查阅患者既往（包括在其他医疗机构的）病历、检验和检查结果、历史处方记录等的权限。互联网医院平台应具有保存药师和医师的沟通记录以及汇总查询的功能。这是当前传统线下医院信息系统建设时常被忽略的功能。药师也应参与互联网医院平台智能审方系统、智能辅助决策系统的建设，根据处方审核情况，适时总结，维护和完善安全用药知识库，为医师安全用药提供引导、预警和控制等辅助决策保障。在线电子处方审核药师亦应落实值班制度，与医师诊疗时间同步，确保审方及时，提高互联网医院诊疗的效率。互联网医院的处方审核不受时空限制，可完全独立于实体医疗机构，建设区域处方审核平台，优化资深药师配备，对区域内的处方进行集中审核，既提高处方审核效率，又提高处方审核服务质量的均一性。

4药品调剂、配送管理

互联网医院的在线电子处方经药师审核通过后方可进入调剂、配送流程。在线电子处方应支持患者到实体医疗机构的药房取药，也支持由符合条件的第三方将药品配送到患者家，还应支持患者选择到指定的社区药店或社区卫生服务中心取药，以方便患者。为此，互联网医院应与药店和配送企业之间实现信息的互联互通。承接互联网医院在线电子处方调剂任务的实体医疗机构药房、社区药店和药品配送机构的药师应对本人调剂的在线电子处方的用药适宜性进行独立审核。应落实“四查十对”操作规程，推荐在药品调剂过程中采用条形码扫描方法核对全过程信息并进行记录[4]，同步记录药品追溯码信息。药品调剂全过程信息应记录于药品使用记录库中，关联药品追溯码以及患者和处方的信息，以实现药品流通全过程的可追溯性。药品追溯信息、药品配送信息应上传至指定的互联网平台，供卫生管理部门、药品配送机构和患者查询。药品配送过程中应考虑到环境因素的影响，采取适当的避光、防水、防挤压、防撞击等措施，以保证药品完整、确保药品质量。

5在线药学服务

指导患者正确用药是药师的药学服务目标之一。互联网医院的药师可通过微信等与患者在线互动，及时解答用药相关疑问[5-6]，提高其对治疗方案的依从性，以实现预期的治疗目标。药师应充分利用互联网医院平台，为患者提供在线咨询、答疑解惑、合理用药指导、用药知识宣传和教育等服务，开展全程化的药学服务。

6在线电子处方监督管理

互联网医院的在线电子处方信息应按要求实时上传至卫生管理部门指定的监管平台。互联网医院的药事管理应实现线上线下一体化、同质化管理。可建立基于互联网的区域药事管理平台，如区域处方审核平台、区域药品调剂配送中心等，进一步提升实体医疗机构和互联网医院的药事管理和药学服务的内涵。互联网医院的药学部门应定期抽查在线电子处方，进行处方点评，同时对药师的处方审核、药品调剂成效进行汇总和分析。针对发现的问题，综合分析其发生原因，及时改进。对在线电子处方的药品配送要加强质量管理。药品配送过程应符合药品经营质量管理规范，定期对药品配送、尤其是第三方配送过程的记录数据进行回顾分析，加强配送质量管理。药品质量是药物治疗安全、有效的基础。药品追溯信息的完整性是药品质量管理的重要内容之一。

7小结

互联网医院及其云药房延伸了传统医院诊疗服务的空间，方便了患者，缓解了“看病难”问题。不过，对互联网医院发展，在线电子处方流程各环节的协同一致及其相应责任的界定梳理是一个重大挑战。云药房各环节的质量管理也是互联网医院诊疗服务质量的重要保证。按药品管理法要求，药师在审核处方时对处方所列药品不得擅自更改或替换。这里指的是药品通用名的更改和替换问题，同一通用名药品的不同厂家产品的替换不在此列。药师对用药不适宜处方无修改权，但有拒绝调剂、配送权。药师有用药建议权，但须经医师认可并由医师开具处方。药师不得直接与患者讨论用药适宜性问题，此虽无明确规定，但却是药师的基本职业操守。云药房有助于更好地发挥药学团队分工合作的优势。除遵循药品经营质量管理规范以提供安全、有效的药品，负责医师处方审核、患者用药指导，以及通过远程监护参与患者的药物治疗过程外，药师还应逐步开展用药随访、慢性病管理服务，参与家庭医生签约服务团队工作，保证药物治疗的安全、有效。云药房有助于实现药师团队的工作重心从传统的“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”和药学服务内容从“以药品为中心”转变为“以患者为中心”的目标[7]。

参考文献

[1]沈力,于广军,崔文彬.互联网医疗服务的主要模式及走势分析[J].上海医药,2017,38(9):6-9.

[2]余文诗.医联体模式的互联网医院设计与建设研究——以武汉协和医院为例[D].武汉:华中科技大学,2017.

[3]闫鹏坤.互联网电子处方系统的设计与实现[D].南京:东南大学,2017.

[4]刘永斌,孙华君,于广军,等.基于患者安全用药闭环管理实践[J].中国医院,2017,21(12):12-15.

[5]于广军,钮俊,王淑,等.基于微信平台优化医疗服务流程的探索[J].中国卫生资源,2015,18(5):315-317.

[6]邢文荣,李志玲,孟琳懿,等.基于微信平台的儿童药学服务[J].医药导报,2017,36(10):1198-1201.

[7]孙华君,于广军.互联网对药品供应体系影响的分析[J].上海医药,2017,38(9):10-13;16.

作者:孙华君 于广军 单位:上海交通大学附属儿童医院药学部