脑病患者药学服务分析

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摘要：临床药师对1例发生抗生素脑病的腹膜透析患者进行药学服务。患者出现抽搐、眩晕症状时，药师对不良反应进行分析，建议医师停用头孢米诺钠；并对患者及家属进行详细的用药教育。药师建议被采纳，患者精神症状较前好转。由于腹膜透析患者药代动力学特殊、用药情况复杂，药师及医师需要特别关注。临床药师积极提供药学服务，对促进患者安全、合理用药具有重要的意义。

关键词：腹膜透析；头孢米诺钠；抗生素脑病；药学服务；临床药师

腹膜透析（peritonealdialysis，PD）因具有操作简单、安全有效、居家治疗等优点已成为终末期肾衰患者适宜的替代治疗方式，近年来我国PD患者数量持续增长[1]。肾功能不全时，药物在体内的吸收、分布、代谢及排泄过程会发生改变。对于PD患者，药物的总清除量是机体的清除量与PD清除量之和，这使PD患者的药代动力学变得更为复杂[2]。头孢米诺钠化学结构中的β-内酰胺环结构与中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）相似，可通过干扰γ-GABA受体的功能，导致神经元过度兴奋和突触后膜去极化，使神经系统刺激阈下降诱发抗生素脑病[3]。本例是PD患者使用头孢米诺钠后导致抗生素脑病，现就该病例进行分析，探讨临床药师在促进腹膜透析患者安全、合理用药中的作用。

1病例介绍

1.1病史资料。患者，女，14岁，2013年3月20日因反复颜面部水肿1月余来本院就诊，诊断为①IgA肾病（Ⅴ级），②肺部感染。2015年7月2日因慢性肾衰竭尿毒症期在本院行腹膜透析置管术，之后规律腹膜透析。2017年6月12日因腹膜透析1年余入院复查。既往无食物、药物过敏史。入院体格检查：体温36.6℃，脉搏88次•min－1，呼吸18次•min－1，血压139/99mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。发育正常，身高145cm，体重30kg。精神、饮食、睡眠可，大便正常，小便约50mL•d－1。诊断为①慢性肾脏病5期腹膜透析；②IgA肾病；③高血压病3级（很高危组）；④腹膜透析置管术后。1.2治疗过程。患者入院后完善相关检查，血常规：WBC5.77×109•L－1↓、Neut3.11×109•L－1、HSCRP1.4mg•L－1、Hb75g•L－1↓。血生化：K3.69mmol•L－1、Na128.4mmol•L－1↓、Cl85mmol•L－1↓、Cr837μmol•L－1↑，Alb34.9g•L－1↓。其他检查指标如血脂、肝功能等正常。给予硝苯地平控释片、厄贝沙坦片、琥珀酸美托洛尔缓释片、甲磺酸多沙唑嗪缓释片降血压，重组人促红素注射液、琥珀酸亚铁片、叶酸片改善贫血，金水宝胶囊、复方α-酮酸片改善肾功能，浓氯化钠注射液改善低钠血症。继续PD治疗，完善相关检查，评估腹膜功能、透析充分性。2017年6月16日患者发热、咳嗽咳痰，体温最高可达39.2℃，腹水常规：无色、透明，RBC420×106•L－1，WBC25×106•L－1。李凡它氏试验阴性，暂可排除PD相关性腹膜炎。考虑该PD患者免疫功能减退，需积极预防感染，给予头孢米诺钠粉针（美士灵，日本明治制果株式会社，生产批号：CMMMDN1434）1.0g＋0.9%氯化钠注射液100mLq12hivgtt6月16日－6月22日抗感染治疗；肺力咳口服液15mLtidpo6月19日－6月20日止咳化痰等对症支持治疗。6月20日患者血常规提示WBC4.1×109•L－1↓，HSCRP9.5mg•L－1↑。考虑病毒性呼吸道感染，加用利巴韦林注射液0.3gqdivgtt6月20日－6月23日。6月22日21：35患者突发抽搐、眩晕，给予地西泮注射液5mgqd肌内注射后好转，但精神较差。急查血常规：WBC5.86×109•L－1、Neut3.28×109•L－1、HSCRP8.4mg•L－1↑、Hb98g•L－1↓。血生化：K3.89mmol•L－1、Na137.3mmol•L－1、Glu5.28mmol•L－1、Cr931μmol•L－1↑、Alb37.1g•L－1。头颅CT：右侧顶叶白质见小类圆形低密度影，建议复查；两侧筛窦、后组筛窦炎症。6月22日停用头孢米诺钠粉针后，继续规律PD治疗。6月23日患者症状较前好转。6月27日患者一般情况可，出院。

2不良反应药学监护

PD患者由于自身免疫功能减退容易发生肺部感染。PD合并肺部感染时以革兰阴性菌为主，以肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌常见，革兰阳性菌中以肺炎球菌为主[4-7]。头孢米诺钠为头霉素类衍生物，对多种细菌产生的β-内酰胺酶稳定，对革兰阳性菌、革兰阴性菌显示了较好的抗菌活性，尤其对肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌具有很强的抗菌力[8]。因此，该患者6月16日出现高热、咳嗽、咳痰等症状，结合既往肺部感染用药史，选用头孢米诺钠抗感染治疗。6月22日患者出现抽搐、眩晕症状，临床药师进行了详细的分析，建议医师停用头孢米诺钠。之后患者精神好转，未再出现类似症状。临床药师主动与患者家属沟通，耐心解释PD患者由于特殊的代谢状态，在使用头孢类抗生素时容易发生抗生素脑病等不良反应；并告知及时停药后症状可以恢复，消除患者及家属的顾虑，积极配合医师治疗。

3分析与讨论

3.1不良反应关联性评价。该患者使用头孢米诺钠后中出现突发抽搐、眩晕。根据卫生部药物不良反应监测中心的判定原则，临床药师分析：①该患者从2017年6月16日开始使用注射用头孢米诺钠，2017年6月22日出现抽搐、眩晕症状，有合理的时间先后关系；②头孢米诺钠说明书中已记载该药偶可引起不适感、眩晕、喘鸣等不良反应，此症状符合该药品已知的不良反应；③患者使用头孢米诺钠前无明显神经系统表现，发生抽搐、眩晕后，急查血常规、生化、血糖等指标，其中血钠（Na）137.3mmol•L－1已在正常范围内，其余指标与用药前相比无特殊改变，可排除尿毒症脑病、低钠血症及血糖异常所致精神症状；发生不良反应时血常规WBC较前无显著上升，可排除感染导致的意识障碍；患者肝功能正常，排除肝性脑病；头部CT未见异常，可排除器质性脑病。因此患者的精神症状不能用患者的原发病或其他可能疾病来解释；④患者停用头孢米诺钠后，症状很快好转，同时使用其他药物，未再出现类似精神症状，可见不良反应与其他药物无明显关系；⑤患者于2013年4月因肺部感染曾使用头孢米诺钠（1.0gq12hivgtt4月15日－4月18日），当时患者血肌酐为65μmol•L－1，未出现类似的不良反应；目前患者为慢性肾脏病5期行PD治疗，继续使用同等剂量的头孢米诺钠，而PD并不能将头孢米诺钠充分清除，导致药物蓄积诱发不良反应。综上所述，该患者的精神症状很可能与头孢米诺钠相关。3.2不良反应发生机制。该患者发生抗生素脑病的机制可能有以下3点：①给药剂量偏大，PD清除少导致药物蓄积。注射用头孢米诺钠（美士灵）说明书中推荐小儿用法用量为每次20mg•kg－1，每日3～4次，肾功能不全患者需要调整给药剂量。该患儿体重30kg，给予头孢米诺钠1gq12h，剂量偏大。另外，PD对药物的清除主要与药物的相对分子质量（Mr）、血浆蛋白结合率（bindingrateofplasmaprotein，BRPP）、表观分布容积（Vd）有关。目前尚无PD患者使用头孢米诺钠的推荐剂量。同为头霉素类的头孢西丁正常给药剂量为1～2gq6～8h，PD患者需调整为1gqd。考虑头孢米诺钠与头孢西丁相关药代动力学参数接近（Mr分别为541.6Da、449.4Da，BRPP分别约为61%、70%，t1/2分别为2.17～2.48h、0.75～1h，Vd分别约为486L、480L），可推测PD对其清除率也低，使药物在体内蓄积，引起中枢神经系统不良反应；②肾衰竭患者血脑屏障和细胞膜的通透性改变，游离药物易在神经系统蓄积；③患者使用抗菌药物前Alb34.9g•L－1偏低，可能导致体内游离的头孢米诺钠增多，更容易在中枢神经系统蓄积[2-3，9-11]。

4总结

本案例中临床药师从药物不良反应为切入点提供药学服务。PD患者药代动力学的特殊、用药情况复杂，医师与药师应高度重视这类患者的药物应用。PD患者使用抗菌药物时需注意：①PD患者由于肾脏排泄障碍，容易导致抗菌药物及其代谢产物在体内蓄积发生毒性反应，建议根据患者临床症状及药敏结果选择多通道排泄的药物，避免选择主要经肾脏排泄的抗菌药物；②根据患者个体情况（如残余肾功能、腹膜功能、透析充分性等）与药物特性调整剂量或给药时间，必要时进行血药浓度监测；③无尿或少尿的患者应慎用或不用PD清除率低的药物；④用药期间对患者进行药学监护与用药教育，密切观察有无不良反应发生。当出现不良反应时需及时停药，应积极对症处理，调整用药及PD处方。必要时给予血液透析，部分可联用血液灌流[12-15]。

作者:刘晶 杨秀娟 贺帅 黄斌 邓勋 单位:1.南方医科大学珠江医院药剂科 2.遵义医学院第五附属（珠海）医院药剂科