中医院药学服务新模式分析

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[摘要]结合河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）的用药特点，提出：转变药学服务意识，提高药师服务水平；开展移动智能化用药指导，推进“互联网+药学服务”模式的建立；引入合理用药监测系统，完善处方审核监督等创新措施，从而促使我国中医药行业的药学服务工作更好的与国际接轨。

[关键词]药学服务模式；中医院；中药学工作

2016年12月25日，十二届全国人大常委会第二十五次会议审议通过了《中华人民共和国中医药法》，并于2017年7月1日正式实施。作为中医药领域最重要的事件，该法案的出台充分体现了国家振兴中医药，促进中医药服务健康发展的决心。由于中医院药学服务具有中西药并用，品种多样；人员结构中西合伍；中药合理应用等特殊性[1]，使得中医院如何开展药学服务模式才能够更好的顺应国家政策，更有效的服务广大患者成为目前中医院亟待思考和解决的问题。河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）是在具有200多年历史的平乐郭氏正骨基础上发展起来的一所集医疗、教学、科研、生产、文化于一体的三级甲等省级中医骨伤科医疗机构，2013年“平乐郭氏正骨”品牌入选“国家非物质遗产”名录，并获得“中华老字号”的荣誉称号。医院于2011年、2014年两次顺利通过JCI认证，成为全国医疗机构中首家通过认证的中医医院[2]。我院成功的将中医专科医院的特点与“以病人为中心”的国际药学服务理念相结合，探索出一种适合我国中医院开展的药学服务模式。在此笔者将从我院的用药特点展开讨论中医院药学服务新模式的建立。

1我院的用药特点

1.1中西药并用，中药为主。我院是在平乐郭氏正骨的基础上发展而来，用药以传统中药为主，经过历代传承创新，吸收现代医药的优点，形成了目前的中医骨伤科最具影响力的学派之一。因此，在用药上中西药并用，但以养血止痛丸、芪仲腰舒丸、活血接骨止痛膏、三七接骨丸、颈痛消丸、活血接骨止痛膏、舒筋活血祛痛膏等中药为主。1.2内外兼治。内外兼治是洛阳正骨的又一特点。伤科发展至明清已形成了以药物内治为主和以手法为主的两大学术流派，二者各有所长而各有所偏。洛阳正骨经其历代传人的传承，吸收两派之长，既重视辨证施治的内治法，又重视创伤局部治疗的手法、固定和用药。1.3三期用药原则。我院提出了“破、活、补”三期用药原则，即跌打损伤早期，气血瘀滞，用药以活血化瘀为主；中期气血不和、经络不通，用药以活血通络为主；后期久病气血亏损，用药以补气血、壮筋骨为主。使骨折药物治疗有章可循，成为治疗骨折的“法”和“纲”，形成了洛阳正骨传统药物。例如：早期用三七接骨丸，中期用养血止痛丸，后期用加味益气丸。目前已有35个品种经过注册获得医院制剂批号，另外，洛阳正骨传统制剂“筋骨痛消丸”成功注册国内上市药品，产生了巨大的经济和社会效益[3]。1.4功能锻炼。洛阳正骨认为，在采用药物进行内外治疗的同时，应将功能锻炼贯穿于治疗的全过程。科学合理的功能锻炼是药物治疗所不能替代的，既能活血化瘀，消肿止痛，舒筋利节，防止筋肉萎缩，又能巩固药物治疗的效果，减少病情复发和新的损伤的发生。为此，我院专门建立了河南省康复医院院区，深入开展骨科术后康复、颈肩腰腿痛、关节粘连、关节僵硬、肢体功能障碍，脊柱脊髓损伤、周围神经损伤，小儿脑瘫、小儿麻痹、小儿先天后天畸形，各种手功能障碍以及中风偏瘫、疼痛、脊柱及关节退行性病变等疾病的专业康复服务。

2药学服务模式的建立

药学服务是在常规的临床治疗工作中逐渐发展起来的，其与传统的治疗工作已经有了一定的区别，目的在于引导患者更加有效的、安全的进行相关治疗工作，以期能够提高患者的恢复几率，增加痊愈的可能性[4]。由于中药学天然的独特性，我院除了制定相关药学制度、建立临床药学室、成立静脉用药调配中心等常规药学服务以外，为了更好的服务患者，在药学服务模式构建过程中主要从以下几个方面进行突破创新。2.1转变药学服务意识，提高药师服务水平。首先，在药学服务模式建立的顶层应摆正思想意识，只有意识形态正确才能更好的统领药学服务行为。传统的药学服务模式往往是“药品保障供应型”，药师的工作主要就是照方发药，医院药学的工作在专业和学术上都没有受到重视，致使药学的发展远远滞后。随着全球化医院管理理念的推广，越来越多的医院已将传统的观念转变为“以病人为中心”的服务模式。我院在JCI评审过程中，发现在JCI标准中并没有中药的相关条文，而是十分重视患者用药安全，这也与现在所主导的药学服务理念不谋而合[5]。意识的转变并不是口号和标语的更换，更重要的是如何体现和实施，如何更好的转化为外在执行力。一方面，药师作为药学服务工作的体现者，是药学服务工作精神文化的传达者。药师应从药学服务工作情感、理念、态度、团队精神、服务语言文化等方面转变提高精神文化内容，重视精神文化的自我修为和实践完善[6]，时刻谨记以患者所需为主导，根据患者实际情况有的放矢的进行临床药学服务。另一方面，药学服务的核心在于药师需以自身专业知识向公众提供直接、全面而负责的药物服务，以最大程度提高用药的有效性、安全性以及经济性[7]，药师的专业技能直接影响了药学服务的水平。由于目前我国针对临床中药学药师的培养尚且存在较多问题，短时间内无法完成对美国经验的借鉴。美国各个大学对药师有完整的培养方案，药学专业开设的课程涉及药学服务的各个方面,学生在实习期间，要求参与专科或多学科的查房、会诊、讨论、监护与患者教育等实践活动[8]。药学专业的学生经过6~8年的学习并获得药学博士专业学位（Pharm.D.）以后才有资格参加执业药师资格的考试，考试合格才能成为临床药师[9]。针对现状我院开展了具有特色的中药临床药师培养方案。坚持“送出去”与“引进来”相结合，鼓励具有《中药临床药师岗位培训证书》的人员到我院工作，制定激励政策，引导药学工作人员到由中华中医药学会批准的10家中药临床药师培训基地接受系统教育，确保临床中药学的服务水准。同时，医院自身积极争取到国家中医药管理局重点学科建设单位（中医骨伤科学、临床中药学），为国家临床中药学发展贡献自己的力量。2.2开展移动智能化用药指导，推进“互联网+药学服务”模式的建立。中国互联网协会、国家互联网应急中心在京首次联合了《中国移动互联网发展状况及其安全报告(2016)》，报告显示2015年中国境内活跃的智能手机联网终端达11.3亿部。移动计算的发展以及云服务的兴起给医院药学服务实现移动互联网化提供了有利的平台。自十二届全国人大三次会议上总理提出将“互联网+”行动计划作为国家发展战略起，党的十八届三中全会、国家“十三五”规划等相关建议、激励措施相继出炉，探索新型健康服务模式，成为了建设健康中国的一项重要任务。其中，如何将“互联网+”与临床药学有效结合是今后药学服务事业亟待研究的重要课题。国外在移动远程医疗系统方面从2000年已逐步开始，目前已发展得相对完善。患者在任何时间、任何地点都能得到专业医务人员的治疗与服务，从而大大提高了国民整体健康水平。国内目前健康信息应用程序的下载数量只占全部应用的2.8%，以“医院+药”为关键词在AppStore中搜索，面向患者的国内应用软件共计35个，有医疗机构参与开发的共有3家(10.3%)，其余为IT公司或其他机构或个人开发。医疗机构开发的应用多数为临床挂号预约系统等，针对患者个人后续的健康指导、用药咨询诊断方面的应用则几乎没有。我院将移动互联网技术与特色中医骨伤科用药特点相结合建立临床用药指导系统，基于“互联网+”技术，通过信息化与临床药学的交叉学科进行集成化研究，打造体现中医院特色的临床药学指导的无中介推送平台，开启用药指导新模式。客户端通过扫描二维码或者进入AppStore搜索下载可直接获取手机应用。对出院患者、门诊患者及潜在患者在院外用药进行即时提醒、药物用法用量、不良反应的告知和处理、注意事项的指导包括漏服后应如何做等以及常规骨病康复需求和日常用药教育。该模式的建立一方面增强了广大患者的能动性，一些疾病症状能够及早发现并按照我院特有的三期用药原则采取有效的预防治疗。例如：损伤初期肿胀疼痛者，宜外敷地龙膏、祛瘀消肿膏、散瘀止痛膏等；中期瘀血去而未尽，局部筋肉僵凝，瘀斑青黄尚存，动则仍痛，功能障碍仍显者，可用展筋丹按摩或涂擦展金酊；后期骨折已愈，唯筋肉消瘦，气血停滞，关节僵凝，外治当温经活血，通经利节，可用苏木煎活血伸筋汤外洗。这些药品的功能主治能够一目了然的呈现给患者，从以前被动的为患者服务向患者主动自主的服务转变，以提高患者院外用药的依从性和安全性，更好地保障患者的用药安全；另一方面，患者在离院后能够获得及时的用药提醒，了解更多内外用药物功效和日常用药信息，从而提高患者的依从性，促进合理用药，也提高了医院的医疗水平；再者，功能锻炼在外伤性腰腿痛治疗和日常保健中具有药物不可替代的作用，凭借智能终端的平台能够采用3D动画的形式更加形象具体的向患者展示功能锻炼的方法及作用。从医院的角度来看，可运用循证药学的理论从移动后台所建立的数据库中探寻各种数据之间的关联与规律进行数据挖掘，从而提供更加有效的决策支持；也可全方位的开展用药教育，提升医院的品牌知名度，促进医院与国际医院管理模式相接轨。2.3引入合理用药监测系统，完善处方审核监督。随着药品研发技术的发展，新药层出不穷。一方面给临床医师提供了更多的治疗手段，给病患带来了福音；同时也加大了医务人员正确使用药物的难度[10]。药物误用或不合理联用导致的药源性疾病屡见报道[11]。目前，医院通常采用加强处方审核和事后处方点评以提高中药合理用药水平。这两种方法虽然在一定程度上能够提高处方质量，但存在以下主要问题：处方点评费时费力，需要花费大量的人力和物力；处方点评为事后评价，对处方质量无法进行实时把关；药师审核难免有所遗漏，且不同药师之间审核能力也大有区别，且目前多数医院中药饮片的处方审核尚处于人工阶段；修改审核过程中发现的不合格处方，会增加患者的就医难度等。我院用药具有中西药结合，中药为主的特点，因此中药饮片方面需要格外的关注。目前正在构建中药饮片合理用药信息数据系统，该系统拥有审方和合理用药两大功能模块，通过嵌入审方系统，与医院HIS系统进行无缝对接，医务人员可方便、及时、准确掌握和查询中药饮片各种信息，药师可对中药饮片处方进行全程智能化审核，定期对不合理处方进行统计分析和点评，生成处方评价表，并比较审方前后中药饮片不合理用药情况。从而可提高临床中药饮片的合理用药水平，减少中药饮片不合理应用所导致的不良事件。

3结语

与发达国家相比，我国药学服务新模式还处于起步阶段，还存在很大差距[12]。但国家已经开始逐渐加大了对药学服务的重视力度，相关鼓励政策不断推出，为中医院药学服务的创新提供了政策支持。因此，作为中医院除了在传统的药学服务机制基础上，也应该跟紧时代步伐利用新兴工具优化药学服务模式。在转变药学服务意识，提升临床中药学技能水准的基础上，凭借先进的移动互联网技术，构建互联网+药学服务的新模式，提供全方位的用药指导和教育,同时引入合理用药检测系统，对处方进行审核监督等措施来降低用药风险，提高临床合理用药水平。

作者:马依林 张虹 单位:河南省洛阳正骨医院