药学服务临床评价研究

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1资料和方法

1．1病例采集与分组选取2016年1月至12月我院呼吸与危重症科诊断COPD患者208例（符合2016年GOLD指南）。入选标准：需要接受药物治疗者；具有基本读写能力，沟通交流无障碍；患者签署知情同意书，接受药学服务，并按要求能配合随访者。排除标准：合并急性心肌梗死、肿瘤等严重威胁患者生命的并发症，或不能配合肺功能检查者。本研究方案经山西医科大学第二医院伦理委员会批准。入选患者采用随机数字表法分为对照组和干预组，中途因失联、经济困难等原因脱落80例，完成治疗128例：干预组62例，男性37例，女性25例，平均（69±11）岁；对照组66例，男性41例，女性25例，平均（72±11）岁。2组患者一般临床资料差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。1．2药学服务内容干预组患者入院后，药师开展入院－住院－出院－出院后全程化药学服务：入院阶段：药学问诊，询问患者病史、既往用药史及不良反应史，对患者进行COPD管理宣教。针对患者基础疾病如高血压、糖尿病等用药以及COPD基础治疗药物进行用药教育，包括用法用量、常见不良反应、注意事项，并监测有无禁忌用药。住院阶段：每日药学查房，提供用药咨询，参与治疗方案制定与修改，整合医嘱，监测药物相互作用、不良反应、特殊群体用药等。解答患者提出的用药相关问题，患者病情出现变化时参与治疗方案的修改，指导并确保患者按照医嘱准确使用各类药物。出院阶段：出院治疗方案制定，与医生一起制定个体化出院治疗方案，并进行用药教育，告知注意事项，复查事项。出院后：定期随访，出院2周电话随访、11～13周电话随访并协助门诊预约复诊，确保患者按照治疗方案规范使用药物，确保急性期治疗药物的减量与停用（如抗菌药物或口服激素），监测不良反应，提醒复诊，指导患者疾病自我管理。门诊：患者门诊复诊时，再次进行用药教育，告知注意事项，指导患者疾病自我管理，评估吸入剂使用。1．3观察指标1．3．12组患者入院时及出院11～13周后均行肺功能测试：包括常规通气功能测定［用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、呼气流量峰值（PEF）］及支气管舒张试验，检测计算得出FEV1与FVC的百分比值（FEV1/FVC），以及FEV1占预计值百分比（FEV1％）。1．3．22组患者入院时、出院2周及出院11～13周后均行慢阻肺评估测试（COPDassessmenttest，CAT）评分：应用中文版CAT呼吸问卷［1］评价患者的生活质量，并计算每例患者CAT的总分。每次由同一名药师向患者讲解CAT呼吸问卷内容，之后患者独立完成评分，禁止他人给予任何暗示或者帮助，并当场回收。1．3．32组患者入院时及出院11～13周后评估吸入剂使用：为利于不同装置统一进行比较，本研究采用马凌悦等［2］的评估方法：每种吸入剂装置均设置8个条目，包括：打开装置上药3分、呼吸调整2分、吸入药品4分、关闭装置1分，总分为10分。1．4统计学处理应用SPSS11．5软件处理，服从正态分布的数值变量采用t检验，不服从正态分布的数值变量采用非参数检验；无序分类变量采用χ2检验，有序分类变量采用非参数检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

结果见表1。

3讨论

3．1药学服务内容：药师进行用药教育，包括用法用量、常见不良反应、注意事项，并监测有无禁忌用药。如COPD患者往往伴有浓痰，需要服用桉柠蒎肠溶软胶囊祛痰；高龄COPD患者常合并有心血管疾病，需长期服用阿司匹林肠溶片。实践中发现多数服用上述2种肠溶制剂患者并不知需要饭前服用，习惯饭后服用。阿司匹林若在餐中或餐后服，会与食物相互作用提前在胃内释放产生胃肠道不良反应。药师通过药学服务可以纠正患者此类用药错误。医生在实际中往往重点关注诊断及对症治疗，对于用法用量、常见不良反应、注意事项及禁忌可能有时兼顾不全，尤其涉及到特殊群体如肾肝功能不全或老年患者需要调整药物剂量的情况下，药师可以发挥重要作用。3．2观察指标确定依据：根据2016版GOLD指南中COPD诊断依据以及“12～16周随访建议进行肺功能检查”，本研究确定于入院时行肺功能测试确诊COPD，同时患者出院11～13周电话随访时提醒门诊复诊进行肺功能测试评估患者通气状态。2016版GOLD指南指出“安排好随访：早期随访＜4周，根据情况后期随访＜12周”“1～4周、12～16周随访建议记录症状；CAT或改良版英国医学研究委员会呼吸问卷（mod-ifiedBritishmedicalresearchcouncil，mMRC）”。鉴于mMRC主要评估患者的呼吸困难程度，CAT评分对患者症状评估更为全面，是一种新的COPD患者生活质量评价量表，简单易行，与圣乔治呼吸问卷（SGRQ）有良好的相关性，现广泛应用于临床［1］。因此，2组患者入院时、出院2周及出院11～13周后均行CAT评分评估症状。患者使用吸入剂错误率高，即使学会使用吸入剂后，使用一段时间后通常会出现使用错误。2016版GOLD指南指出“1～4周、12～16周随访重新评估吸入装置使用技术”。美国医学研究所（IMO）一项研究发现：2013年美国的住院人数中20％住院患者在出院3周内发生不良事件，1/2都与药物不良反应相关。我院现有吸入剂品种包括：布地奈德福莫特罗粉吸入剂（干粉吸入剂，DPI）、噻托溴铵粉吸入剂（HandiHaler）、沙美特罗替卡松粉吸入剂（准纳器，Diskus）。吸入剂评估有多种标准，如按照不同装置特点，不同的关键步骤分别设立不同评分标准［4，6］，实践操作中较为繁琐。为利于不同装置统一进行比较，本研究采用北京大学第一医院马凌悦等［2］的评估方法，将操作步骤按照其对药效的影响程度大小分别设立相应分值，可以将不同装置统一于一种评估标准，利于统一评估比较。本研究周期较短，未能监测质量调整生命年、直接医疗成本等经济学指标，所以未能得出相关经济学结果，拟下次研究纳入经济学指标。本研究的结果表明，药学服务干预COPD患者的治疗，CAT评分和吸入剂使用评分较对照组患者降低，全程化药学服务可以改善患者的临床治疗效果，对于患者症状改善同样具有积极作用。目前，我国尚无成熟的COPD患者全程药学服务模式，在当前背景下，建立符合我国国情的COPD患者全程化药学服务对于提高患者生活质量、缓解医疗资源压力、节省医保支出等尤为重要。本研究可为药师慢病药学服务模式的建立提供依据与参考。

作者:吴文军 张瑞琴 刘海宇 侯锐钢 乔亚楠 单位:山西医科大学第二医院