神经内科药学服务实践与体会

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临床药师作为医、护、患三者之间的桥梁，发挥着以患者为中心的安全用药作用。神经内科疾病病程较长，病情复杂，且多伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，联合用药多，依从性差［1］，临床药师参与用药实践，多方位提供药学服务，对药品使用安全提供保障。

1参与药物治疗过程，协助临床医师保障用药安全

神经内科患者以老年人为主，常合并多种慢性疾病和肝肾功能减退等问题［2］，药物治疗是主要治疗手段之一。药师根据患者个体情况协助医生选择药物，并对医嘱进行审核，对药物溶媒的使用，药物剂量和给药途径及频次等问题重点关注，干预不合理用药，提供调整方案和建议，优化治疗。11.1参与查房参与查房，协助医生选药临床药师与医生，护士组成团队共同查房，在充分了解患者现病史，既往用药史，伴发疾病状况后，协助医生选择最适宜治疗药物，实现个体化治疗。男性患者，75岁，无明显诱因出现右上肢无力伴言语不清，结合头颅MRI诊断脑梗死入院，既往高血压，高尿酸血症病史，入院后医生拟给予阿司匹林肠溶片200mg/次，口服，1次/d，抗血小板治疗，临床药师提示：小剂量阿司匹林抑制肾小管排泄尿酸，从而使血尿酸增高，有研究表明长期应用小剂量阿司匹林可明显升高老年患者血尿酸，且高尿酸血症的发生率明显高于未服用阿司匹林者［3］，患者本身尿酸水平580μmol/L偏高，药师建议选用其它不会导致血尿酸增高的药物进行抗血小板聚集治疗，如口服硫酸氢氯吡咯雷片75mg/次，1次/d，并叮嘱患者多饮水，少食用豆类、海鲜等高嘌呤食物。医生采取药师建议后，患者住院期间血尿酸水平未呈增高趋势。11.2审核医嘱审核医嘱，纠正不合理用药临床药师利用其专业上的自身优势关注药物的溶媒选择问题、给药途径及给药频次问题，在药物的正确使用方面合理把关，为保证药物治疗安全提供有力保障。1.2.1监测药物的溶媒女性患者，58岁，因缺血性脑血管病，帕金森病收入院，入院后医生给予注射用灯盏花素25mg与5%葡萄糖注射液250ml，静脉滴注，1次/d，活血通络、改善脑循环治疗，临床药师审核医嘱后提示：灯盏花素（昆明龙津药业，规格10mg）说明书提示应选用的溶媒是0.9%氯化钠注射液250ml或5%或10%的葡萄糖500ml，并指出灯盏花素在pH<4.2的溶液中可使药物析出。有文献报道了灯盏花素与10%葡萄糖250ml配伍出现沉淀的现象［4］。药师建议加大溶媒的量，如选用500ml葡萄糖注射液或者换用pH较高的溶媒0.9%氯化钠注射液，以避免不良事件的发生。医生遵照药品说明书更改溶媒，患者静脉输注该药物期间未有不良反应发生。1.2.2监测药物的剂量及使用频次男性患者，55岁，因癫痫大发作入院，入院3d后发热，听诊右下肺部有湿罗音，肺CT支持肺部感染结果，过敏性体质，医生予以注射用克林霉素磷酸酯（山东罗欣药业，规格：0.6g）1.2g与0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，1次/d，控制感染，临床药师参与抗感染药物应用讨论后提示：吸入性肺炎的患者，多种细菌混合感染多见，厌氧菌占一定比例，克林霉素抗感染，溶媒可选择生理盐水或者葡萄糖，浓度配制应小于6mg/ml的浓度，滴注不超过20mg/min，应注意其为时间依赖型抗生素，给药2~4次/d为宜，药师建议用药频次改为2次/d，再根据患者康复情况和体外药敏实验确立更适宜用药。患者应用克林霉素磷酸酯1.2g与0.9%氯化钠注射液250ml，静脉滴注，2次/d，2d后体温下降，5d后体温趋于正常，克林霉素选择适宜，用法用量适宜。1.2.3监测给药途径女性患者，67岁，因急性脑梗死入院，予以前列地尔10μg，静脉滴注，1次/d，改善脑循环治疗，临床药师实施药学监护后提出：前列地尔是前列腺素E1（prostaglandinE1，PGE1）的脂微球载体颗粒，静滴前列地尔可能有少量PGE1渗漏至脂微球载体外，局部刺激血管，引起轻微外周静脉炎［5］，为避免血管刺激等异常症状的产生，药师建议前列地尔加入10ml生理盐水（或5%的葡萄糖）直接入小壶缓慢静脉滴注或缓慢静脉推注，并提示若发现冻结后不可使用，与输液混合后2h内使用，以缓解血管刺激性，残液不可用。医生更改医嘱为静推，护士执行规范，患者未出现用药不适。11.3评估药物相互作用两种或两种以上药物合并或先后序贯使用后，可能会引起药物作用或药效学的改变，临床药师干预不合理配伍，给出优化建议，避免不良的药物相互作用的发生。女性患者，76岁，晨起出现持续性头晕，天旋地转感，急查头颅CT提示左枕叶低密度影，以急性脑梗死收入院，既往高血压，糖尿病病史，血压控制欠佳，服用盐酸二甲双胍片（中美施贵宝药业，规格：0.5g）1g，2次/d，血糖控制良好。入院后给予改善眩晕的对症治疗，并应用增强脑循环的药物改善脑缺血状态，监测患者血压。8d后患者病情平稳，血压仍高于正常值，医生欲给予硝苯地平控释片降压治疗，临床药师提示：患者目前服用二甲双胍，硝苯地平与二甲双胍合用，可引起二甲双胍血浆浓度中度升高，增加了低血糖发生的危险［6］，中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南推荐意见：糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）［7］。医生选用口服厄贝沙坦（赛诺菲制药，规格：0.15g）0.15g，1次/d，患者血压、血糖控制良好。

2不良反应监测

医疗机构是药品不良反应监测的最前沿，临床药师主动参与临床，实施全程监测，有效的避免了药物不良反应的发生，发生不良发应后随时收集药物信息，按照不良反应监督管理办法，全面促进药品的使用安全。女性患者，40岁，因脑出血收入院，既往高血压病史，入院后给予改善脑代谢，抑酸保护消化道药物，入院2d后患者继发性癫痫发作，医生加用丙戊酸钠缓释片（赛诺菲制药，规格：0.5g，批号7HG0007）0.5g，口服，2次/d治疗，病情得以控制，7d后患者全身瘙痒，四肢皮肤出现红色皮疹，偶有连接成片，皮肤科会诊后考虑为药疹，患者自述为磺胺过敏体质，临床药师逐一排查药物并查阅相关文献后指出此症状疑为丙戊酸钠的不良反应，建议停药。医生采纳建议后，予以氯雷他啶（上海先灵葆雅制药，规格：10mg）10mg，口服，1次/d，维生素C（天津力生制药，规格：100mg）200mg，口服，3次/d及外用炉甘石洗剂（武警后勤学院附属医院，规格：100ml）20ml，3次/d抗过敏对症治疗，5d后皮疹逐渐好转，临床药师将此不良反应登记并上报药物不良反应监测系统。

3医护人员用药培训

护士处在临床第一线，是给药方案的实施者，药物的特殊注意事项大部分在医嘱中都无具体说明，临床药师开展药物应用知识讲座与培训，针对护士经常出现的药物使用相关问题：哪些药物需要避光输注、哪些药物对静脉滴注的速度有特殊要求等等，实现静脉用药“双重防护”。男性患者，85岁，因急性闭合型重型颅脑创伤入院，行颅内血肿清除术后转入神经内科，患者浅昏迷，肠内营养供给不足，静脉滴注中长链脂肪乳250ml，1次/d，加强营养，药师查房中发现患者脂肪乳滴注速度过快，易引起循环超负荷综合征，告知护士滴速应为10~20滴/min［8］并予以纠正，临床药师在临床发现药物使用问题，予合理提示和指导，并总结归纳常见临床用药问题定期进行培训，护士可明确、自查临床用药细节，保证了药物的安全使用。

4患者用药咨询与教育

神经内科患者合并症较多，多需长期用药，联合用药，因此患者用药教育也是药学服务的重点。美国卫生系统药师协会于1997年了患者教育相关指南［9，10］，我们以此为鉴，全程化开展用药教育与咨询工作。药师运用所掌握的药学信息，以容易明白的语言和方式，向患者讲解用药知识，包括用药的后果、注意事项等，从而帮助患者提高对药物治疗的依从性，最大限度提高药物治疗的效果，这对实现目标治疗具有十分重要的意义［11］。初步教育后进一步采取电话随访等措施对患者进行长期追踪管理，定期强化相关疾病治疗的内容，提高患者对疾病的认识水平及正确用药水平。男性患者，78岁，因缺血性脑血管病收入院，既往高血压，糖尿病史，伴发轻度认知功能障碍。临床药师对用药情况分析后嘱咐患者，其所用药物硝苯地平控释片要整片吞服，不可咀嚼或掰碎后服用，且药物吸收后会有完整空药片在粪便中排出，这是正常现象。鉴于患者的特殊情况，药师重复交待用药事项，并解释控释片的特殊释药方式，并叮嘱出院后注意休息，低盐低脂饮食，随时监测血压，血糖情况等，电话随访提醒患者复查时间及药物使用注意事项，患者卒中二级预防依从性良好。

5小结

临床工作问题涉及面广泛，临床药师参与临床以夯实的药学专业知识背景，辅以多角度的临床思维，在用药实践中协助医生合理选择药物，纠正不合理用药，避免药物不良相互作用，排查药品不良反应，开展用药培训与咨询教育，以系统的药学服务模式在设计个体化给药方案，提高药品使用安全，降低不良反应发生率，改善患者用药依从性方面起到一定效果，但临床药师还需不断完善自我，跟进最新药物应用信息，总结相关诊治指南，结合临床治疗规范，在实践中不断积累经验，促进个体化治疗，为临床提供更优质的服务。

作者:李晓燕 杨 波 陈 辉 杨小军 朱铁梁 单位:武警后勤学院附属医院药剂科