严重烧伤患者的药学服务探讨

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摘要：目的探讨临床药师对烧伤患者营养支持治疗的药学服务内容和方法。方法通过分析对严重烧伤患者营养支持治疗的药学服务过程，阐述了从热能与营养素的需要量、营养支持的药物选择、营养支持途径、并发症的防治以及其他特殊营养物质应用等角度展开药学服务。结果通过临床药师的药学服务，完成了营养支持方案，为相关治疗奠定了基础。结论营养支持是严重烧伤患者治疗中的重要措施之一，药学服务使营养支持治疗更加规范和有效。同时，“医、药、护”相互协作服务于患者，体现了临床药师的价值。

关键词：临床药师；药学服务；烧伤；营养支持

烧伤是由热力所致的人体组织或器官损伤，重度烧伤可累及全身各个系统和组织。烧伤后大面积创面及坏死组织会引起机体应激、免疫反应，易引起感染及全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS），甚至多器官功能衰竭综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS），死亡率极高[1]。其治疗过程主要包括急救、复苏、抗感染、创面处理、营养支持、康复锻炼及心理治疗等，其中营养支持治疗有助于维持正氮平衡，维护器官结构与功能，增强免疫机制，预防和控制感染，促进创面愈合[2]，对提高严重烧伤患者的治愈率，降低死亡率具有积极意义。而正确的药学服务会使营养支持治疗更加规范合理，药物使用更加安全、有效和经济。下面就本院临床药师对严重烧伤患者营养支持治疗的药学服务进行归纳总结，以探讨营养支持治疗过程中药学服务的内容和方法。

1资料与方法

以2013～2014年本院烧伤科治疗的严重烧伤患者为资料，总结临床药师对营养支持治疗的药学服务内容，共包括热能与营养素的需要量、营养支持的药物选择、营养支持途径、并发症的防治以及其他特殊营养物质应用等方面，对每个环节涉及到的患者信息、治疗过程简单交代，重点阐述了临床药师对药品使用的监护和指导。

2药学服务点及内容

2.1热能与营养物质的需要量

患者1：女，22岁，身高1.65m，已婚，因“大面积烧伤”于2013年5月2日下午1点入院。事故是当日上午11点由于汽车轮毂拋光车间的金属粉尘浓度超标而引起的爆炸。爆炸中患者头、面、颈、躯干、臀部及四肢被烧伤，入院诊断：全身多处爆燃火焰烧伤95%TBSA（深Ⅱ°：2%，深Ⅲ°：93%）；肺部爆震伤；吸入性损伤（重度）；烧伤休克（重度）。经过2d的抢救治疗，患者平稳渡过了休克期，继续积极的补液、支持治疗。由于烧伤后的高代谢反应，患者需要热量增加，人体能量的供给主要依靠脂肪、糖、蛋白质3大营养素，比例为：蛋白质15%～20%，糖50%～65%，脂肪20%～30%。医嘱显示：中/长链脂肪乳250mL，深静脉输入，qd；8.5%复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）250mL，深静脉输入，bid，临床药师根据烧伤热量公式[3]：kJ•d－1＝4184×体表面积（m2）＋104.6×烧伤面积（%），体表面积（m2）＝[身高（m）－0.6]×1.5，计算患者每日需要热量约1600kcal，而中/长链脂肪乳250mL可提供477kcal热量，占总热量的30%，符合能量比例。但是8.5%复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）500mL含氮仅7g，产生热量为：7×6.25×4＝175kcal，仅提供11%热量，药师建议医师给药频次改为4次•d－1，医师采纳，同时，也能满足氮的补充，因为为防止或纠正负氮平衡，应持续稳定地补充氨基酸，每提供100～150kcal能量的同时，应提供1g氮[4][根据计算患者应该补充氮为10.7～16g，而1000mL8.5%复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）含氮14g]。同时要求医师给予10%及50%葡萄糖溶液提供其他能量。糖的输注速度要求控制在5～6mg/（kg•min），过快则不能充分利用。建议医师增加胰岛素的使用，相关研究表明[5]：在大量输注葡萄糖时，尤其在重症患者，需补充适量胰岛素[胰岛素：葡萄糖＝1U：（4～6g）]，以控制血糖水平。维生素的缺少可延缓创面愈合，脂溶性维生素机体有一定的储备，但是水溶性维生素无储备，并且在应激时人体的需要量增加，建议在肠外营养常规加入。烧伤患者的钠、钾、磷需要量比正常人高，尤其组织恢复时需要钾离子更多，钾离子的补充有利于氮的利用[6]，医师及时给予了转化糖及钠钾镁钙葡萄糖注射液补充，但是烧伤患者由于分解代谢和长期利用内源性组织的需要，会造成微量元素丢失，建议添加微量元素，医师采纳。

2.2营养药物的选择

每个患者的身体素质、基础疾病以及烧伤程度各不相同，药物选择至关重要。正确的药物可以减少患者的痛苦、减轻经济负担，提高药物使用安全性、经济性和有效性，对患者的抢救工作也具重要意义。患者2：男，56岁，身高1.73m，体重73kg，在某饭店厨房煤气爆炸事故中烧伤，于2013年4月8日入院。入院诊断：全身多处爆燃伤55%TBSA（深Ⅱ°：8%，Ⅲ°：47%）；吸入性损伤（重度）；烧伤休克（重度）；肺爆震伤。入院次日，医师经验的给予肠内营养混悬液（TPF，能全力）500mL（1.5g），管饲喂养，2次•d－1，第2日患者出现反复腹泻、腹痛等反应，立即停止喂养。药师和医师讨论：患者出现无法耐受情况，可以先给予肠外营养过度，患者大面积烧伤应激反应严重，应选择中/长链脂肪乳。使用中/长链脂肪乳2d患者无明显不适反应，第3日继续给予肠内营养混悬液（TPF，能全力）250mL，小剂量，低速喂养，但是次日还是出现了腹泻症状，药师建议喂养肠内营养粉剂（TP，安素），因不含可导致腹泻的乳糖，使用3d，患者未诉腹胀等不良反应，随后逐渐减少肠外营养，增加肠内营养速度和用量，最终完成了营养支持方案。

2.3营养支持途径选择

正确的药物必须采用恰当的给药途径，方可提高药物的利用率，发挥药物的最大疗效，同时还可以减少不良反应的发生。患者3：男，32岁，身高1.68m，体重64kg，因汽车自燃而烧伤，于2014年3月7日入院。入院诊断：烧伤面积34%TBSA（深Ⅱ°：4%，Ⅲ°：30%）。入院第3日医师给予中/长链脂肪乳250mL，深静脉输入，qd。药师了解到，患者之前没有胃部疾病，并且肠胃功能一直很好，于是建议医师开始选择肠内营养，根据王敏等[7]的研究表明：只要胃肠道功能允许，要首选肠内营养，肠内营养不能达到营养要求的，再增加肠外营养的支持，或两者联合，这是因为肠内营养增加了肠道IgA的分泌及改善了肠道的机械和免疫屏障。同时，早期胃肠营养还能够促进胃肠道蠕动及改善胃肠道血液灌注状态，减少腹胀、腹泻等消化不良及应激性溃疡的发生[8]。次日，医师使用肠内营养，没有出现不良反应，并且效果良好。临床药师提醒护士肠内营养液可能发生堵塞，尤其是含有膳食纤维的混悬液，要每隔一段时间用适量温水冲洗导管；喂养时候床头抬高30～45度等注意事项，以防止吸入性肺炎的发生，得到护士长的认同。

2.4并发症的预防

由于患者因素、药品不良反应以及置管技术和导管质量的差异、营养液配制及输注技术差别等原因均会造成并发症的发生，如管道并发症，恶心、呕吐等胃肠道并发症，水、电解质失衡代谢并发症等。既给患者带来了痛苦，也增加了医务人员的负担，甚至威胁到患者生命安全。如果能做到事前预防，则可以降低风险。

2.4.1肠内营养支持主要并发症

①管道并发症a.鼻、咽、食管损伤、炎症：不用粗、硬管道，放置时间适当，插管频繁可能导致患者刺激、引起呛咳、肺部感染等；留管时间过长，可降低鼻黏膜正常生理功能，导致鼻黏膜水肿、溃烂、咽喉部溃疡，甚至发生病理改变。建议护士加强口腔、鼻腔的护理，预防感染；必要时使用复方薄荷脑滴鼻剂，保护鼻黏膜。b.管道堵塞：鼻饲后用温开水冲洗管道，并用纱布包裹好管外口。②胃肠道并发症包括腹泻、恶心、呕吐、腹胀、腹痛。其可能原因包括营养液渗透压太高，对乳糖、脂肪不耐受，肠麻痹、胃排空障碍及输注速度过快、量过大，抗菌药物使肠道菌群失调、营养液污染等。营养液温度不适宜也可能导致胃肠道并发症，温度过低易导致肠痉挛，引起消化不良、腹痛、腹泻，过高易烫伤消化道黏膜[9]。必要时，遵医嘱给予胃动力药和止泻药。护理中需要精确地调控渗透压、温度、速度、药物使用等环节，从源头上减少胃肠道并发症的发生。③代谢并发症a.水、电解质失衡：可发生缺水、水多、低Na+、高Na+、低K+、高K+等，应根据具体原因，调整营养液配方；b.高血糖患者加用胰岛素，低血糖患者增加葡萄糖用量，高碳酸血症患者、减少糖供应量，热量不足、适当增加脂肪用量等；c.必须脂肪酸缺乏，加用长链脂肪如含植物油制剂。

2.4.2肠外营养支持主要并发症

包括气胸、血气胸、纵隔积水、动静脉损伤、脓毒症甚至发生多器官功能障碍综合征（MODS）以及各种代谢并发症。预防措施：①严格执行中心静脉置管的技术操作规范；②在插管、营养液的配制、输注、导管外口护理各环节均应严格按无菌操作；③及时检测肝肾功能、电解质、血糖等，注意病情观察，预防代谢性并发症的发生。

2.5免疫调节制剂的使用

营养支持和免疫调节对于烧伤后促进蛋白质的合成，促进创面的早期愈合，增强机体免疫力，减少烧伤并发症的发生，降低患者死亡率具有重要的意义，是抢救严重烧伤患者不可缺少的治疗措施之一。患者2中，由于开始使用了肠内营养混悬液（TPF，能全力）500mL（1.5g），管饲喂养，出现反复腹泻反应，药师建议给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片（金双歧）以调整肠道菌群平衡，根据文献报道[10]，严重烧伤患者加入双歧因子及双歧杆菌较单纯肠内营养更能保护胃肠道功能，并且能改善机体免疫力和降低炎症反应。大面积烧伤患者的营养支持除了脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等常用制剂外，给予适当的免疫调节制剂非常有必要。①重组人生长激素（rhGH）能够减轻机体的自噬现象，加速蛋白质的合成，促进机体的正氮平衡，加快血红蛋白的合成，从而达到纠正贫血及低蛋白血症的目的，促进创面愈合，但易加重烧伤后的高血糖反应[11-12]，需要严密监测血糖的变化，必要时给予胰岛素治疗。②谷氨酰胺能为机体提供必需的氮源，促进蛋白质合成；对防止肠道黏膜萎缩，保持正常肠道黏膜重量、结构及蛋白质含量、增强肠道细胞活性、改善脑机能、提高机体的抗氧化能力都有积极意义。③精氨酸代谢后在肠内产生较多的氨气，可抑制肠道细菌生长繁殖，对于预防肠源性感染有重要意义。其他还有胰岛素、胸腺肽和核苷酸等。

2.6关注不良反应

不良反应是药品的固有属性，不能阻止不良反应的发生但可以减少不良反应的发生，严重烧伤患者机体免疫力低下，轻的或短暂的不良反应都可能关联到患者生命安全，尽可能的探讨不良反应低而疗效显著的药品是医务人员的职责。患者4，男，46岁，因房屋失火造成大面积烧伤于2014年6月14日入住本院烧伤科，入院诊断：全身多处火焰烧伤78%TBSA（深Ⅱ°1%，深Ⅲ°77%）；重度吸入性损伤；烧伤低血容量性休克。入院当日使用了人血白蛋白、羟乙基淀粉等药物抢救治疗，临床药师查阅资料发现，根据段红杰等[13]的研究，人血白蛋白可通过改善器官血液灌注、抑制炎症反应、结合药物等对多种疾病状态下的器官功能起保护作用。但是羟乙基淀粉对低血容量患者进行液体复苏的有效性与安全性在国内学术界存在一定质疑和争议，根据相关研究[14-16]：在烧伤早期患者的低血容量性改变方面，羟乙基淀粉对轻症有一定疗效，对大面积烧伤患者并无明确的有效性，相反可导致明确的不良反应包括病死率增加、肾功能损害风险增加等。药师和医师讨论后还是暂停羟乙基淀粉的使用，同时要求药品保障组抓紧购买血浆等血液制品。患者5，女，58岁，因操作不当引起油锅失火，造成烧伤面积35%，主要集中在上肢和脸部，于2013年11月23日入本院烧伤科，因患者有糖尿病史，医师选择了果糖给患者提供能量，认为果糖磷酸化和转化为葡萄糖不需要胰岛素参与，对糖尿病患者更有利，药师持相同观点，但是药师同时认为果糖代谢时消耗肝内高能磷化物，对肝脏不利；且果糖代谢至乳酸后，不能全部进入三羧酸循环，当大量果糖进入体内后，血中乳酸量增加，易引起弱酸性酸中毒。药师几次和医师沟通后，医师改用了葡萄糖注射液，同时加用了胰岛素。

2.7用药教育

营养支持的成功离不开细节的管理和患者的支持，对医务人员和患者的用药教育非常有必要，医务人员用药教育主要包括：①营养制剂配制时严格按操作规程进行，做到无菌操作，在百级水平层流洁净工作台操作。现配现用，24h输完，最多不超过48h，如不立即使用，应将混合液放4℃冰箱保存[17]。混合液入3L装静脉营养袋中，恒速滴注。混合顺序非常重要，需特别注意微量元素和电解质加入到氨基酸中不可直接加入到脂肪乳中；钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中，防止发生磷酸钙沉淀；在氨基酸和葡萄糖混合后，先用肉眼检查袋中有无沉淀生成，在确认没有沉淀后再加入脂肪乳；混合液中不得加入其他药物。②注意用药监测，输注脂肪乳期间成人的血清三酰甘油不得超过3mmol•L－1，儿童不得超过1.7mmol•L－1；脂肪廓清时间为5～6h，密切注意血糖、酸碱平衡、血浆渗透压和电解质状态，患者肝、肾功能等情况；出现发热、寒战、皮疹和呼吸困难等不良反应时应立即停止输液。患者的教育主要包括：①饮食指导：严重烧伤患者一般第1～2日禁食，给予流质由少到多，应清淡易消化，以后据病情逐渐恢复至正常饮食；②心理疏导：烧伤患者恢复期因毁容、瘢痕挛缩、增生、瘙痒、肢体功能受限、残余创面导致患者身心受创，可产生不同程度的负面情绪反应，包括恐惧、焦虑、抑郁、自怜，悲观及创伤后应激紊乱[18]。对患者讲解营养支持的重要性及可能出现的不良反应，从心理上消除主观造成的不适。

3小结

大面积烧伤患者治疗是综合内科和外科的全身治疗，营养支持是治疗中的重要措施之一，促进了综合治疗的进程。掌握正确的营养支持基础理论，选择恰当的药物和支持途径，并注意并发症的预防、其他免疫调节制剂的合理使用，同时加强用药过程的血清三酰甘油、酸碱平衡和电解质等的监测，掌握不良反应的处置方法和对医务人员与患者必要的用药教育，才能保证营养支持的顺利进行。临床药师应以上述环节为服务的内容和方法，建立医、药、护三方共同合作的模式，使营养支持治疗更加规范合理，药物使用更加安全、有效和经济。提高营养支持治疗质量，使烧伤救治工作更加平稳、顺利、有效。同时，“医、药、护”相互协作服务于患者，体现了临床药师的价值。

作者:师超 谭海龙 单位:中国人民解放军海军总医院药剂科

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