肺炎患者肝功能异常的药学监护

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[摘要]目的通过临床药师对1例肺炎患者应用莫西沙星引起肝功能异常的药学监护的过程,探讨临床药师在医疗团队中发挥的作用。方法针对具体病例,协助临床医师确诊并为患者制定合理的治疗方案,关注患者用药期间出现的不良反应以及原因,提出合理的药学监护及健康教育计划。结果临床药师为患者实施药学监护,提高药物治疗效果。结论临床药师参与临床治疗,对临床确诊及提高药物治疗有效率具有重要意义。

[关键词]肺炎；药学监护；不良反应；莫西沙星；肝功能异常

治疗肺炎时由于病情通常比较复杂，个人身体也存在差异，因此在用药时会出现说明书中所涉及的罕见药物不良反应甚至说明书以外新的不良反应，本文通过对使用莫西沙星治疗肺炎时引起的肝功能异常的用药监护，探讨临床药师如何在出现药物不良反应时追踪判断及对症处理等方面参与临床救治工作，以达到患者的个体化给药目的。

1一般资料

患者，女性，于2012年3月4日行肺部CT：间质性肺炎双侧胸腔少许积液。患者为求进一步治疗，遂于3月6日来本院就诊，门诊拟“肺炎、侵蚀性葡萄胎Ⅲ期化疗后”收治入院。患者近期体检肝肾功能检查均正常。患者入院诊断以“肺炎，侵蚀性葡萄胎Ⅲ期化疗后”入院，有发热症状，体温38.7℃，入院前发热7天，考虑为院外感染，需入院治疗。患者生化指标出现肝功能异常，并且伴有头痛失眠，遂征求药师先前意见，给予患者盐酸莫西沙星氯化钠治疗，同时密切监测肝功能情况；第4天体温为37.8℃，咳嗽症状稍好转，仍出现肝功能异常，复查血生化指标，请临床药师参与医师讨论，讨论患者是否可能由黄疸、胆囊炎、胆管梗阻或药物不良反应引起。

2临床药师药学服务

2.1诊断思考

（1）黄疸的可能性。患者皮肤色泽微黄，睑结膜无苍白；且肝细胞损害所致黄疸呈浅黄色或金黄色，慢性肝病可见肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等均排除；肝脾脏并无伴有肿大。10年前成功做过胆结石手术，无复发。3月7日化验报告中示总胆红素TBil19μmol/L稍有升高外，直接胆红素DBiL0.8μmol/L和间接胆红素IBiL9.8μmol/L处在正常值范围内，综合以上分析可基本排除黄疸的可能性。（2）胆管梗阻的可能性。查血清ALT、AST水平高低与肝组织损伤程度相一致,能准确反映肝细胞的损伤程度,GT、ALP、TBil、DBil则主要反映肝内胆汁瘀积的情况[1]。实验室检查:TBil126mol/L,DBil98.6mol/L；尿常规:pH值4.7,尿糖(-),尿蛋白(+),CCr187.5mol/L,BUN40.16mmol/L；24h尿蛋白定量测定0.8g。另外腹部B超示胆总管未见梗阻及扩张,胰胆管造影未见胆管梗阻,因此可基本排除胆道梗阻的可能。（3）胆囊炎的可能性。CT示胆囊壁无增厚和增强扫描显示为壁无强化外，无胆石存在，若造影显示胆囊、胆管良好显影。在病史中常有因食油腻食物后诱发史，和过去有经常反复发作史。腹痛：位于右上腹，突然发作，为剧烈绞痛，或持续疼痛阵发性加剧，可放射至右肩背部。同时伴有发热、恶心、呕吐等。血常规显示白细胞计数、中性白细胞较前没有明显变化。并且身体无寒战、高热、黄疸及胆梗阻疾病，所以胆囊炎疾病初步也可排除。

2.2药学服务

（1）药师进一步提出肝肾功能异常与药物有关的可能性。该患者入院前无服用药物史,近期体检肝肾功能正常，入院后给予莫西沙星治疗1天后,患者出现肝功能异常、胆红素升高、24h尿蛋白定量升高,遂给予保肝治疗,当时考虑为黄疸、胆囊炎及胆管梗阻所致,未停用相关药物,但胆红素持续升高。请临床药师参与讨论，经过鉴别诊断后和B超及胰胆管造影检查未见胆总管梗阻及扩张,初步排除黄疸、胆囊炎及胆管梗阻的可能性，考虑为药物不良反应所致，并且以莫西沙星为首选。（2）莫西沙星为8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药，其对该患者有积极治疗作用，但随着临床上的应用日趋广泛，不良反应报道也逐渐增加，其引起的常见不良反应如头痛、头晕、心律失常、白细胞减少以及少见的肝损害等，有动物实验表明,长期给予高剂量喳诺酮类药物可产生明显肝毒性,尤以静脉给药为重,可见肝肿胀、胆汁淤积,甚至肝细胞坏死,其机制与药物直接毒性或高敏反应有关[2]。

2.3讨论结果和应对措施

临床药师建议立即停止使用盐酸莫西沙星氯化钠注射液，可用药敏实验敏感的头孢曲松1g+5%葡萄糖250mL联合注射用阿奇霉素抗感染,同时继续保肝治疗。2天后，症状明显好转，实验室检查患者肝功能指标好转，可见停用莫西沙星后患者肝功能逐渐恢复正常，同时感染也得到控制，黄疸逐渐消退[3-4]。因此,可确定患者肝肾功能受损与盐酸莫西沙星氯化钠注射液相关。

3临床治疗中药学服务体会

临床药师参与临床治疗过程中，对药物治疗要有所涉及，对疾病的鉴别诊断也要不断加深，要具有一定的临床知识，不断积累临床经验，发挥临床思维，才能在临床诊疗各个环节中体现药学服务[5-6]。针对该病历首先开始时个别药物用法用量明显不符合要求，滴注速度也过快，此时就应当及时指出，避免可能引起的不良反应；在第3天出现肝功能持续异常且没有基础并引起时就应该及时反映情况，并提出合理建议，同时拿出理论依据；其次参与医疗团队讨论后，证实由莫西沙星引起的肝功能异常时还应给出抗感染的替代方法[7-8]。这是临床药师服务的整个流程，才能充分体现临床药师在临床诊疗中的价值。

4诊疗总结

临床药师作为整个医疗团队中的一员，在临床过程中，不论查房还是查看病历，都要学以致用，大胆而不失缜密的提出药学方面的意见，尤其是药品说明书、专家共识、相关文献以及询证医学等相关资料中明确了的，不要怕说错而缄默或怕说错而被看轻，临床药师本身就是在不断摸索不断学习中前进的，只有充分参与进去，敢于表达，才能得到认可，才能成为整个医疗团队的一员，才能为患者尽一份力。

作者:章超 邹红 康建华 李静 沈冬梅 单位:九江市第一人民医院 北京市积水潭医院 九江市第五人民医院

参考文献

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