溃疡性结肠炎的药学服务论文

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1病历资料

患者，女，35岁，因反复腹泻、大便带血黏液2年半，加重3周入院。外院曾行肠镜检查提示直肠黏膜充血、水肿、糜烂。确诊为UC，并开始口服抗炎药物治疗。但腹泻、大便带血一直未改善。此次入院前3周开始出现阵发性左下腹绞痛，1天大便7～8次，伴腹痛、黏液血便，入住解放军89医院消化科。查体体温36．6℃，每分钟脉搏80次、呼吸18次，血压110/70mmHg。营养良好，精神较差。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，左下腹、脐下侧有压痛，无反跳痛，未触及包块。肠鸣音正常，未闻及血管杂音及摩擦音。外院肠镜检查示:距肛门17cm以下黏膜广泛充血水肿，呈颗粒状，表面见弥漫点片状，糜烂部分融合成片，表面覆黄白苔，黏膜质脆，易出血;病理示:黏膜组织慢性炎伴糜烂，部分区域腺体减少，间质见多数淋巴细胞、中性及嗜酸性粒细胞浸润，并见少量隐窝脓肿。入院诊断:(1)溃疡性结肠炎(慢性持续型、活动期、中度、病变累及直肠乙状结肠);(2)正细胞性贫血(轻度)。

2治疗过程

入院后查血常规提示轻度贫血，肝肾功、生化、血沉、CRP、肿瘤标志物各指标正常，给予抗感染静滴乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液0．3g，每日2次，奥硝唑氯化钠注射液0．25g，每日1次，活血化瘀静滴注射用血塞通200mg每日1次，口服美沙拉秦缓释颗粒、酪酸梭菌活菌胶囊、叶酸片、维生素B12片等治疗。2d后患者腹痛、腹泻、大便带血未改善。征得患者同意加用泼尼松片早8点30mg，为预防激素不良反应，同时每日1次服用维D钙咀嚼片。1周后患者腹痛、腹泻逐渐减轻，大便带血逐渐减少，加用中药苦参汤灌肠。10d后停用左氧氟沙星、奥硝唑、血塞通，继续应用激素、维D钙咀嚼片等治疗。该患者目前无其他系统受累的表现，治疗方面继续抗感染、抗炎、中药灌肠。注意观察大便次数、性状变化，及时对症处理。

3药学监护

3．1水杨酸类的药物选用

临床上治疗UC较常用的有柳氮磺吡啶(SASP)和5-氨基水杨酸(5-ASA)。近年已研究出各种其他的缓释制剂美沙拉秦，能够到达患者远端回肠和结肠发挥药效。药师建议患者服用美沙拉秦缓释颗粒进行治疗，患者属于慢性持续型、活动期、中度UC，易反复发作，因此，美沙拉秦应长期服用，用药1年左右。急性期每天4g，缓解期1．5g。药师提醒患者还要注意以下几点:本药不能与降低肠道pH值的药物，如维生素C片联用，应吞服不要咀嚼，可餐时服用。口服本药治疗前及期间，应定期监测肾功能、复查肾功能、密切监测血尿素氮、血肌酐和蛋白尿。当肾功发生异常时，及时回访医生，确定下一步治疗方案。

3．2糖皮质激素的选用

2012年最新的《成人溃疡性结肠炎临床治疗指南》中推荐中度UC患者服用足量氨基水杨酸制剂控制病情不佳者，尤其是病变较广泛者应及时改用激素。患者入院2d后腹痛、腹泻、大便带血未改善。征得患者同意加用泼尼松片早8点30mg，1周后患者腹痛、腹泻逐渐减轻，大便带血逐渐减少。在患者口服泼尼松前，药师向患者做简单的用药指导，尤应注意激素的服用方法为早餐后顿服，这既符合人体激素生理变化，又可减轻消化道刺激。建议患者饮食注意低钠高钾高蛋白，适当补充钙剂和维生素D。患者现为UC活动期，每日腹泻次数多，使血钾降低，口服激素也引起低血钾，故在住院期间每2至3日监测血钾、钠等电解质水平，防止造成电解质紊乱。住院初期，患者腹泻次数多，如监测血钾均偏低，及时给予氯化钾等药物补充，以纠正电解质紊乱。此外，糖皮质激素属于胰岛素拮抗激素，可增强肝脏糖原异生，促进糖原分解，从而抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，导致血糖升高。患者口服泼尼松后血糖升高，考虑可能与使用糖皮质激素有关，故给予每日采指尖血监测血糖值，监测1周，血糖基本稳定在正常范围后暂停监测。目前已公认，糖皮质激素无维持治疗UC的效果，在患者症状缓解后应逐渐减量，过渡到美沙拉秦维持治疗。对于减量方案，《美国成人溃疡性结肠炎治疗指南》中提到采用口服泼尼松者，减量原则为临床症状明显改善后，每周减量5～10mg。直至每天20mg，然后每周减量2．5mg。患者出院带药，继续口服泼尼松，每周减量5mg，直至每天20mg维持2个月，且期间定期门诊复查。

3．3益生菌的使用

UC的发病机制目前尚未明确，一般认为可能和遗传、环境及免疫等因素有关，其中肠道菌群失调与UC的发病机制密切相关。因此临床逐渐重视肠道菌群的改变在UC发病中的作用，常联合益生菌来治疗UC。对此患者医生开始选用双歧三联胶囊(商品名培菲康胶囊)，含有双歧杆菌，嗜酸乳杆菌，粪肠球菌3种肠道活菌。其中粪肠球菌是条件致病菌，易产生耐药性并传播，导致耐药性扩散，潜在危害巨大。世界卫生组织2002年就发表报告建议益生菌中不宜使用肠球菌。而且乳酸制剂普遍存在保存性差、易失活的缺陷。而酪酸梭菌活菌胶囊(商品名阿泰宁)的成分酪酸梭菌CGM-CC0313-1是原籍菌，能产生酪酸，修复肠黏膜;而培菲康没有修复肠黏膜的作用，没有恢复肠菌群平衡的作用)。本患者在给予阿泰宁治疗的同时，采用激素等治疗7d。至病情缓解期，单用阿泰宁即可，每次4粒，每天4次。特别是晚上睡觉前服1次，晚上起夜少，以使酪酸梭菌能在肠道内充分定植并产生酪酸发挥作用。等到恢复期维持治疗改为每次3粒，每天3次。至少维持治疗6～12个月。

3．4对患者进行健康教育

UC发病机制可能与精神因素有关。与精神障碍相关的自主神经功能失调可引发消化道运动功能亢进、平滑肌痉挛、血管收缩、组织缺血、毛细血管通透型增加等病理改变，导致肠道炎症形成。临床药师和患者通过交流沟通，了解到患者思想顾虑大，担心发生癌变。药师及时告知患者肿瘤标志物CEA、CA199均正常，消除患者内心恐惧。在日常生活中，建立良好的生活习惯，保持心情愉快，避免自寻烦恼、过度紧张。

4体会

临床药师应扎根于临床，在临床环境中不断提高专业水平和服务技能，认真细致的做好药学服务，保障药物在临床使用过程中安全、有效。以优质的服务树立临床药师形象，增加患者的满意度。

作者：任吉霞肖紫英单位：解放军89医院药剂科