诠释细菌的耐药性与管理对策

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由于各种抗菌药物的广泛使用。各种微生物势必加强其防御能力，抵抗抗菌药物的侵入，从而使微生物对抗菌药物敏感性降低甚至消失，这就是细菌的耐药性。由于耐药基因的传代、转移、传播、扩散，耐药微生物越来越多，耐药程度越来越严重，形成多药耐药性。

据近期的媒体报道:在印度等南亚国家出现的耐药性“超级细菌”（NDM-1），已经蔓延到英国、美国、加拿大、澳大利亚和荷兰等国家。目前全球已有170人被感染，其中在英国至少造成5人死亡。NDM-1是继耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)和泛耐药性鲍曼不动杆菌之后的又一超级耐药菌。短短的几十间，耐药细菌的队伍已逐渐壮大，据统计，常见致病菌的耐药率已达30％~50％，且以每年5％速度增长【1】。国内有资料【2】表明，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）在重症监护病房的检出率均高达80％以上，MRSA和MRCNS对大部分抗菌药物耐药。

细菌并不可怕，可怕的是完全耐药，至今为止，没有一种药物能完全避免耐药。引起细菌耐药性快速产生的原因主要是抗菌药物的滥用，据不完全统计，目前使用量、销售量排序在前15位的药品中，有10种是抗菌药物，我国住院患者抗菌药物的费用占总费用的50％以上（国外一般在15％~30％）。WHO的最新资料也显示，国内住院患者的抗生素使用率高达80％，其中广谱抗生素和联合使用的占50％，远远高于30％的国际水平。资料【3】表明抗菌药物不合理使用主要表现在:应用抗菌药物治疗的患者，许多未做病原微生物检查；无依据调整给药方案，频繁交换抗菌药物；用法用量不当；预防用药不当；联合应用不当；高起点选用抗菌药物；无指征用药。

合理使用抗生素，控制细菌耐药性已迫在眉睫。但是处理抗生素耐药性没有一个单一的方法，需要多学科协助共同应对。1988年世界卫生大会决议敦促各成员国家采取措施正确使用抗生素，制定了遏制抗生素耐药性问题的全球发展战略，一般认为下列措施值得注意【4】。

1抗生素耐药性的预防与控制

1.1对使用抗生素建立规范的管理制度和体系，严格执行和区分处方与非处方药。

1.2禁止或限制在动植物中使用抗生素或禁止动植物使用人类应用的抗生素。

1.3监测抗生素耐药性，提供耐药性流行资料，为经验性治疗提供依据。

改进实验室诊断，建立和开展快速的病理诊断方法，提高治疗质量。

2抗菌治疗策略

2.1建立临床耐药性概念临床耐药性与微生物学耐药性不同，这是一个很重要但又被忽略或不予重视的问题，但它关系到如何准确选用抗生素及其治疗结果。临床医师凭经验区别为敏感株感染或为耐药株感染，需要医师具有高深的理论基础及丰富的临床经验，以及由此而建立的有关感染病学各种规范的严格执行。临床耐药性是一个复杂的概念，其中包括感染细菌的类型及其在人体中的感染部位，人体中抗生素的分布和在感染病灶中的浓度，以及与之相互作用的患者免疫状态，由此可决定临床治疗成功率能否与体外药敏结果或者经验的判断相一致。了解和熟悉抗生素的药代动力学、药效动力学知识，有助于弥补临床应用中所掌握的知识不完全性。

2.2循环使用抗生素，限制使用某类抗生素如循环使用第三代或第四代头孢菌素、酶抑制剂及碳青酶烯类抗生素等。开设限定性处方、在医院不同科室使用特别处方或根据计算机筛选使用抗生素，以后再循环开药，使药物交替使用。美国一家教学医院由于多年来坚持抗生素循环使用，使第三代头孢菌素一直保持了很好的疗效。

2.3危重患者采用抗生素降价阶梯治疗方案开始抗感染时选用广谱、强效的抗生素，尽量覆盖可能的致病菌，其后48~72h根据药敏试验结果再调整抗生素，以降价梯或缩窄抗生素治疗。一般感染者提倡足量、全程用药的有效使用抗生素原则，如用量过小、疗程短会无法达到所需的杀菌目的，乃至细菌抗药性的产生。

3开发新的抗菌药物

3.1根据细菌耐药机制开发新药。

3.2破坏耐药基团。

3.3开发与应用抗菌疫苗。