药学监护和用药分析

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1临床资料

患者，男，31岁，因“反复发热、咳嗽8天”入住我院内科。患者8天前出现发热，体温波动在37℃39℃，伴咳嗽，为阵发性连声咳，无咳痰，伴全身关节酸痛，咽干。入院前就诊于我院门诊，门诊诊断“感染性发热”，予注射用炎琥宁、头孢呋辛酯片、清开灵胶囊、布洛芬片等对症治疗。入院查体：神志清醒，T：36.5℃，P：114次/min，R：28次/min，BP：78/39mmHg。听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿啰音。辅助检查：①胸部CT示：双下肺炎。②腹部B超示：肝、脾增大。入院诊断：肺感染、感染性休克？低血容量性休克？入院后立即给予哌拉西林舒巴坦（3g，ivgtt，q8h）+左氧氟沙星（0.6g，ivgtt，qd）。请我院ICU会诊，考虑：脓毒症休克、重症肺炎、肝肾功能异常。入院当天转入ICU。查体：右侧腹股沟可见一0.5cm×0.5cm溃疡，呈火山口状，中间见黄色分泌物，伴压痛，考虑“恙虫病”。更改抗感染方案：哌拉西林舒巴坦（3g，ivgtt，q8h）+多西环素片（0.1g，q12h）；葡醛酸钠（399mg，ivgtt，qd）+多烯磷脂酰胆碱（232.5mg，iv，bid）护肝；氨溴索（30mg，iv，q8h）化痰；泮托拉唑（80mg，ivgtt，qd）预防应激性溃疡；去甲肾上腺素升压治疗。第2天患者仍气促、发热，峰值38.8℃。血压波动在93124/5066mmH（去甲肾上g腺素0.2μg•min-1•kg-1）。患者不愿配合无创通气治疗，血氧饱和度92%。予镇静后行气管插管，接呼吸机辅助通气。第3天外斐试验及肥达试验均阴性；复查胸片：未见好转。患者仍有发热，请临床药师会诊，协助制订抗感染方案。

2会诊情况

2.1病情分析。患者有发热、溃疡（焦痂）、肝脾肿大，正处于恙虫病多发期（夏秋季）。虽外斐试验阴性，但恙虫病可能性大。恙虫病外斐试验1周的阳性率低，仅33%，2周可达90%，至第4周后阳性率又开始下降，23个月后转为阴性。[2]。恙虫病常见并发症有支气管肺炎、脑炎或脑膜炎、中耳炎、腮腺炎、血栓性静脉炎、肝肾功能损害、心肌炎、心功能不全、DIC、感染性休克等，孕妇可发生流产。死亡病例多发生于病程的第23周。该患者发热、咳嗽，发病初期胸片提示支气管炎，后进展为重症肺炎，合并肝、肾、血液系统功能损害，符合恙虫病致多器官功能障碍的临床特征。2.2治疗方案。药师建议在哌拉西林舒巴坦+多西环素基础上加左氧氟沙星0.6g静滴，1次/d。左氧氟沙星对恙虫病也有治疗作用，联用可加强抗感染作用。患者有肺部感染，使用哌拉西林舒巴坦+多西环素3d，仍有发热，炎症指标下降不明显，提示抗感染治疗效果不佳。医师采纳药师建议。2.3药学监护哌拉西林舒巴坦可能引起出血，该患者血小板减少，凝血功能异常，注意监测凝血功能[4]。多西环素可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，脂溶性强，可以迅速被人体吸收，且受食物的影响小，建议患者餐后服用。长期应用多西环素，可引起严重肝功能损伤或加重原有的肾功能损伤，该患者已有肝肾功能损伤，在给予护肝药治疗基础上，须加强监测肝肾功能。左氧氟沙星静滴速度宜慢，静滴时间至少1h。

3治疗与转归

第4天患者仍有发热，峰值38.5℃。血压波动99137/4769mmH（去甲肾上腺素g0.1μg•min-1•kg-1）。为改善凝血功能，纠正休克，予患者输注新鲜冰冻血浆800ml。第5天患者仍有发热，峰值38.2℃；血压波动113129/5062mmH（停用去甲肾上腺素）。第g6天患者发热峰值37.8℃；予拔气管插管、撤呼吸机，行无创呼吸机辅助通气。第7天胸部CT提示：双肺大片絮状密度增高影，双侧胸腔积液。于床边行左、右侧胸腔穿刺置管持续引流术。第8天患者无发热；左、右侧胸腔各引流出淡黄色液体约800ml、1010ml。第11天复查胸部CT：密度增高影较前吸收、好转；双肺组织基本复张。停用哌拉西林舒巴坦，拔除双侧胸部引流管，转普通病房继续治疗。第17天患者出院。患者住院期间相关实验室检测指标见表1。

4讨论

4.1重症恙虫病合并多器官功能障碍的临床特点。本例患者反复发热、咳嗽8d，伴全身关节酸痛，咽干，门诊治疗未能及时诊断为恙虫病，误诊时间较长。患者入院时有高热、气促和休克；查体见右侧腹股沟有一溃疡，肝肾功能受损，血小板减少，凝血功能异常；胸片早期表现为双肺纹理增多，之后进展为双下肺絮状高密度阴影，密度不均匀，部分见空气支气管征，边缘模糊。后进展为双肺大片絮状高密度阴影，双侧胸廓后部见弧形低密度影，提示合并胸腔积液。患者肝功能损害表现为ALT、AST、胆红素增高，B超提示肝、脾增大。给予葡醛酸钠、多烯磷脂酰胆碱护肝治疗，肝功能受损完全恢复。肾功能损害表现为以血肌酐增高为主，给予内环境稳定等对症支持治疗后，肾功能受损恢复较快。患者血液系统损害表现为贫血、血小板减少，凝血功能障碍。据文献报道，恙虫病患者合并有血液系统损害，多表现为贫血、血小板下降。引起血小板减少的原因目前尚不明确，有学者认为是立克次体导致骨髓巨核系统产血小板功能低下[5]，另一方面可能是毒素对血小板的破坏引起[6]。本例患者给予输注新鲜冰冻血浆后，血小板回升效果好。4.2抗菌药物的选择。恙虫病立克次体为专性细胞内寄生，宜选用脂溶性抗生素。目前临床上较常应用的抗生素有多西环素、大环内酯类、喹诺酮类和氯霉素，一般以多西环素为首选。本例患者入院后使用哌拉西林舒巴坦+多西环素抗感染3d，仍有发热，炎症指标下降不明显，经药师会诊，联用左氧氟沙星，后患者体温逐渐下降，肝肾功能好转，病情较前明显好转，说明治疗有效。多西环素是恙虫病的首选药物，该药能特异性与细菌核糖体30s亚基的A位置结合，抑制肽链的增长和影响细菌蛋白质的合成而发挥杀菌作用。左氧氟沙星的作用机制为抑制细菌DNA旋转酶（细菌拓扑异构酶Ⅱ）的活性，阻碍细菌DNA复制。多西环素和左氧氟沙星的作用机制不一样，联用可增强抗感染效果。哌拉西林舒巴坦对恙虫病的治疗无效。本例患者入院前反复发热、咳嗽8d，入院时脓毒症休克，考虑恙虫病的同时，不排除有其他病原菌感染，经验给予哌拉西林舒巴坦抗感染治疗。后来患者病情逐渐好转，停用哌拉西林舒巴坦，继续给予多西环素+左氧氟沙星维持治疗，患者治愈出院。临床药师是临床药物治疗团队的重要组成成员，药师通过查房与会诊，针对临床需要发挥药学技术专长，协助医师制订治疗方案，实施药学监护，并做好出院用药教育，对提高药物治疗效果和促进临床合理用药有良好作用。

作者:范焕琼 单位:广东省佛山市南海区第五人民医院