血栓专业药师培养思考

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【摘要】血栓性疾病因其高发病率、致残率和致死率的特点，现已引起临床和公众的重视。抗栓药物治疗疾病过程中常需要平衡血栓和出血风险，所以对其合理应用的要求也相应提高。目前，在我国血栓方向药师数量尚还存在巨大缺口，因此为了培养更多高质量血栓方向的药师，现通过总结和分享四川大学华西医院血栓性疾病教学团队的工作经验，分别从课程设置、多学科教学团队、基于工作现场培养模式、加强人文关怀和重视临床科研能力培养等五个方面初步探讨适合我国国情的血栓临床药师的培养模式，同时对血栓药师培养的难点进行了思考并对未来进行了展望。

【关键词】临床药师；药师培养；血栓性疾病；动脉血栓；静脉血栓；血栓方向药师

2019年年底，国家卫生健康委办公厅“关于做好医疗机构合理用药考核工作的通知。文中提出，合理用药是医疗机构药事管理的目标，是提高医疗质量、保障医疗安全的必然要求，也是深化医药卫生体制改革、建设健康中国的重要内容[1]。现国家已对合理用药提出更高要求且公立医院已全面取消药品加成，所以医院药师的转型势在必行。时至今日在我国，以合理用药为中心的临床药学服务体系已经初现规模，医院药学服务内容从药品供应保障转移至临床药学服务为中心，目的是满足人民群众日益增长的疾病防治和药物治疗需求[2]。随着社会发展、人口的老龄化、生活方式和习惯的改变，血栓栓塞性疾病现已成为全球性的重大健康问题，是导致全球人口死亡的第一位原因[3]。为了更好服务广大血栓患者，组建有药师参与临床多学科团队（MDT）是大势所趋。所以培养血栓药师已成为临床药师未来发展的方向之一。四川大学华西临床药学在国内拥有悠久的历史，1989年华西成为全国首家设立临床药学本科专业的院校，2006年华西医院第一批药师开始进入临床工作，几十年来，华西的临床药师培养一直位居国内先进水平。下面将结合华西医院血栓方向药师教学经验，初步探索和思考国内血栓临床药师的培养模式和未来。

1血栓性疾病的危害性

血栓性疾病包括动脉血栓栓塞性疾病和静脉血栓栓塞性疾病，具体疾病种类详见（表1）。血栓性疾病具有很高的发病率、致残率和致死率。在心血管疾病中，冠心病、卒中和肺栓塞是导致死亡的前三位病因。其中，冠心病位居全球死因的首位。每年全球因冠心病死亡人数估计为892万，2013年中国冠心病死亡总人数为139.4万，较1990年冠心病死亡人数增加了90%。一项国际合作研究显示2016年的中国急性心肌梗死（AMI）的发病人数已达400万左右，据预计，2030年AMI发病数将高达到610万[4]。在美国，静脉血栓塞症（VTE）发病率约为1.17/1000人/年，每年约新发35万例VTE[5]。在我国，VTE近年来的确诊例数也迅速增加，一项国内90家医院2007—2016年的10年调查数据显示，我国VTE住院率从3.2/10万人增加到17.5/10万人，增加5.5倍[6]。因此，血栓性疾病现已极大威胁到全球人民群众的身体健康。

2培养血栓专业药师的必要性

血栓性疾病的危害性现已不容忽视，但我国血栓方向的药师却较为缺乏。我国现有部分医疗机构设置了抗凝药师，但是多为动脉血栓疾病方向，忽略了目前日益严重的静脉血栓疾病。而动、静脉血栓性疾病中有很多相似之处，两者治疗都以抗栓药物为主。所以，设置全面覆盖动、静脉血栓疾病的血栓方向药师专业非常具有意义。抗栓药物是治疗动、静脉血栓性疾病重要治疗手段，但其应用常需权衡血栓和出血风险。其治疗具有出血风险高、药物需长期监测和调整、药物种类繁多和患者用药依从性低等特点，从而导致血栓患者用药致出血和复发栓塞的风险均较高。多项研究表明药师开展药物治疗管理可以提高抗栓药物治疗的有效性和安全性，因此血栓临床药师需求也日益凸显。血栓药师可对患者开展系统、规范和全面的用药指导、建议和随访，从而提高抗栓药物应用的合理性和患者依从性，降低患者用药风险[7]。同时，随着新型抗栓药物不断问市，血栓专业还是一个需要药师不断学习，且极富挑战性的专业。目前在我国血栓专业的临床药师缺口极大，如何培养出高质量的血栓专业的临床药师，是亟待解决和思考的问题。

3设置多学科交叉的血栓课程

血栓性疾病涉及全身多个系统：按照解剖学分类可分成头颈部血栓、胸部血栓、腹部血栓及四肢血栓等，常需要临床多系统、多学科的紧密合作。因此，培养熟悉和掌握多学科知识基础的血栓药师更符合临床和患者需要，可更好地开展血栓性疾病药学监护工作。因此，血栓药师的基础课程教学内容设置也应以抗栓药物为主线，含括多个临床和药学专业学习，具体课程推荐详见（表2）。通过多学科、多专业血栓基础知识的学习可为将来的临床工作奠定坚实的基石。

4构建多学科合作的血栓教学团队

华西医院临床药师团队近年来逐步扩大，截止2020年6月，已形成40人的专职临床药师团队，已覆盖内科、外科、急诊和ICU等30个临床科室。虽然每名药师都有不同专业方向，但华西药学团队均以团队精神为荣，互相协助共同前进。如同临床医学需要MDT一样，临床药学内部同样需要跨专业的合作。从不同药学专业出发，在不同角度和层面上探索临床药学领域的难点和疑点，充分发挥药学团队的综合优势，最终实现提高对患者服务水平的目的。华西的血栓带教药师团队正是由呼吸与危重症医学科、心血管内科、心血管外科和血液科等临床药师组成多学科药师团队。该团队在动、静脉血栓疾病防治上相互合作，在抗栓药物的用药指征、药物选择和剂量调整等方面共同进行药学决策与监护。在临床工作中，某些疑难病例可能同时合并多种血栓疾病，需同时使用多种抗栓药物，而药物联用又会增加出血风险，因此在这样血栓和出血风险均高的疑难重症患者用药抉择中更需要抗栓药师团队紧密合作。多学科的血栓方向药师团队培养出的药师，可以从不同学科的角度出发，为学员构建完整的血栓疾病整体观，对血栓性疾病和抗栓药物认识也可以更加全面和系统。

5构建基于“工作现场”血栓方向药师培养模式

临床药学是一门基于临床工作现场的实践型学科，目的是帮助临床更合理选择药物治疗方案，以实现更好地服务于患者最终目的。但在现有临床药学的教育体系中，实践正是最需加强的教学环节之一，如何更好地开展实践教学工作已经成为临床药学人才培养亟待解决的重大课题。在教学过程中，华西血栓临床药师会将教学融入临床实践中，先根据学员的专业水平、培养目标等划分不同的教学层次，加强临床实践内容。在实践过程中教学相长，通过启发学员提问，培养其发现问题、思考问题和解决问题的能力。通过学员的反馈，常常又能有新的启迪和思考，包括对临床问题新的思考和对患者更全方位的监护等。在带教工作中，华西血栓药师最常使用的是案例教学法（case-basedlearning，CBL）和以问题为导向的教学方法（problem-basedlearning，PBL）联合使用。CBL和PBL教学方法在医学临床教学中已广泛应用，通过真实血栓病例用药问题进行引导式教学，启发学员的独立思考和解决问题能力，培养其解决血栓性疾病相关用药问题的能力，也让学员真实体验作为血栓临床药师为患者服务的过程。

6加强血栓专业药师培养的人文关怀

因血栓性疾病的高危性会对患者心理产生较大影响，所以药师在进行药学监护时要注意加强对患者的人文关怀，要对患者有同理心。但在培养血栓专业药师的过程中，药师学员本身的心理问题同样需要关注和理解，才能真正培养出有社会责任感，有职业操守和医德仁心的药学人才。华西医院药师培训包括国家卫生健康委的临床药师培训，毕业后规范化药师培训和进修药师培训，同时还承担了四川大学华西药学院临床药学专业本科和研究生的临床实习和见习带教工作，所以不同的培养对象的培训的需求和表1动、静脉血栓栓塞性疾病分类动脉血栓栓塞性疾病静脉血栓栓塞性疾病急性冠状动脉综合征静脉血栓栓塞症，即肺栓塞症和深静脉血栓形成心房颤动动脉缺血发作脑卒中表2血栓基础学习课程血栓临床专业课程血栓药学专业课程呼吸系统临床药理学循环系统临床药物治疗学血液系统等药物代谢动力学等基础都不同。为了符合学员个体化需求，并充分体现对学员的人文关怀，华西药师培养会根据学员层次来细化培养大纲，在药师学员入学前，会先填写华西药师培训学情调查表，以实现与学员充分沟通，再根据学员具体需求微调培训内容，并设置了反馈机制以实现实时与学员互动交流，具体学情调查表内容见（表3）。在血栓药师培养的过程中，还要随时注意与学员沟通，及时了解学员的心理状态，引导学员正确认识自己、他人及社会，指导其正确面对工作和生活中困难与挫折，培养药师学员的自我调节能力，保持身心健康。同时带教药师也要注意自己的心理状态。如果有心理问题不能调节，应及时向专业的心理辅导求助。

7血栓相关临床科研能力培养从

事科学研究是许多医院临床药师重要工作之一，培养血栓药师的临床科研能力也是能力培养中重要的组成部分。四川大学华西医院具有巨大的就诊体量，即大量的血栓性疾病相关病患数据，十分适合开展大数据和真实世界研究。真实世界研究起源于实用性临床试验，是指在较大样本量基础上，根据患者的实际病情和意愿非随机选择治疗措施开展长期评价，并注重有意义的结局治疗，以进一步评价干预措施的有效性和安全性。美国食品药品监督管理局（FDA）、国际药物经济学与结果研究协会（ISPOR）均将真实世界研究中的真实数据定义为除开传统临床试验以外的数据[8]。与传统临床试验相比，来自真实世界数据可反映真实医疗环境、实际诊疗过程和真实条件下的患者健康状况。通过培养血栓药师开展药学相关大数据和真实世界研究能力，可以很好地将临床与科研相结合，提炼临床血栓问题，采用科学方法进行思考，再用研究结果反哺临床血栓性疾病药学监护工作的开展。

8总结和讨论

综上所述，血栓方向药师可以大大提高和改善血栓性疾病在医疗安全、药物合理应用和患者服务等领域，所以培养高质量血栓方向药师迫在眉睫。合格的血栓方向药师开展工作需要长期扎根于在临床，与医、护、患各方面都建立起相互信任、友好的长期合作关系。所以在血栓方向药师培养方面也要以临床实践为基础。目前我国临床药师培养模式也还在逐步摸索中，血栓方向药师这样跨专业的药师培养更无固定模式，目前也还存在许多困难与阻碍，如新型抗栓药物暂无较好的药学监护方案等，所以探索如何培养血栓药师需要更多临床药师参与其中，共同努力和摸索。在通往未来的路上，血栓方向药师们还需加强交叉学习与交流，与全国千万血栓相关专业药师一起共同摸索和前进，在血栓药学表3四川大学华西医院药师培训学情调查表内容背景调查实践经历培训意愿培训反馈学习背景临床药学相关实践经历此次参加培训学习动机近期反馈工作背景实践中的困惑和思考此次参加培训预计目标远期反馈细化专科建设上集众家所长，发展自身工作特色模式，形成符合中国国情的血栓药师工作和教学模式，争取为中国的临床药学事业添砖加瓦，更好的为医疗事业和患者服务。

参考文献

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[8]孙鑫，谭婧，唐立，等.重新认识真实世界研究[J].中国循证医学杂志，2017，17（2）：126-130.

作者:严郁 陈俞先 徐珽 单位:1.四川大学华西医院药剂科 2.四川大学华西药学院