肺部感染患者药学监护与体会

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【摘要】1例98岁的老年男性患者，因呼吸困难1d入院，诊断为肺部感染，心力衰竭。入院后给予抗感染、抗心衰、祛痰平喘等一系列治疗。治疗期间患者先后出现了凝血功能异常和白细胞、嗜中性粒细胞减少等药物不良反应。临床药师通过对患者进行药学监护及时识别出这是头孢哌酮钠他唑巴坦钠导致的凝血功能异常和莫西沙星导致的白细胞、嗜中性粒细胞减少，建议医师及时停用上述药物，并采取相关预防措施，避免了不良反应进一步进展造成患者病情的加重。同时推荐更换为哌拉西林/他唑巴坦钠继续抗感染治疗。经住院治疗20d后，患者肺部感染得到控制、心衰控制平稳，病情稳定后出院。

【关键词】肺部感染，老年;临床药师;药学监护

肺炎在老年人中常见，主要由于老年患者身体机能呈生理性减退，加之老年患者常合并多种基础疾病、免疫功能下降，是肺部感染的易患人群。笔者通过对1例合并多种慢性疾病的老年肺炎患者进行药学监护，探讨临床药师在老年肺部感染患者治疗过程中及时进行有效的药学监护的重要性。

1病例资料

患者男，98岁，身高162cm，体质量40kg。因呼吸困难1d于2017年3月1日入院。患者1d前午睡时无明显诱因出现呼吸困难，无法平卧，需扶住床边用力呼吸，大汗淋漓，烦躁，伴咳少量黄白色痰，伴有发热，体温超过38℃。患者自起病以来，精神、胃纳一般，进食流质、饮水易呛咳，睡眠可，大小便失禁，常有便秘，有腹泻，解稀烂便，体质量无明显增减。既往有10余年便秘史，2年前有肠梗阻病史，4月前头颅CT提示:考虑右小脑半球及半卵圆中心腔隙性脑梗死，右侧基底节区及左侧丘脑小软化灶可能。入院诊断:肺部感染，心力衰竭。体格检查:T36．4℃，P80次/分，R20次/分，Bp116/58mmHg。神清，精神差，体型消瘦，营养不良。全身皮肤、黏膜未见出血点。双侧肺呼吸音粗，右肺及左下肺闻及湿啰音。肠鸣音4次/min，无气过水声。辅助检查:胸部CT提示双肺下叶及右肺上叶部分肺组织膨胀不全，双侧胸腔积液，少量心包积液，双侧胸膜增厚、部分钙化，右上肺陈旧性肺结核。实验室检查:入院查D-二聚体4510μg/L，血清天冬氨酸氨基转移酶20U/L，丙氨酸氨基转移酶6U/L，血钠136．1mmol/L，血钾3．99mmol/L，肌酐80．7μmol/L，尿素氮6．8mmol/l，B型利钠肽(BNP)2015pg/ml。凝血功能、血常规、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)等检验结果见表1。其余无特殊。

2治疗经过及用药监护

患者3月1日入院后完善相关检查，给予抗感染、抗心衰、祛痰平喘等系列治疗。经过上述治疗后，患者心衰平稳控制，痰量减少、白细胞计数、中性粒细胞计数、PCT、CRP等感染指标明显好转。3月18日复查凝血功能出现明显异常，血小板计数和其余实验室指标未见特殊。无皮下出血点，无瘀血瘀斑，无活动性出血等。临床药师通过查阅药品说明书和相关资料，识别出这可能为注射用头孢哌酮钠他唑巴坦钠所致药物不良反应，建议医师立即停药，并建议更换为抗菌谱相似但主要通过肾脏排泄的注射用哌拉西林/他唑巴坦钠继续抗菌治疗，同时给予维生素K1注射液10mg肌内注射，每天1次后，患者凝血功能逐渐恢复正常。3月20日患者出现白细胞、嗜中性粒细胞减少，临床药师考虑为莫西沙星导致的药物不良反应，建议医师停止使用莫西沙星。停药后患者白细胞及嗜中性粒细胞逐渐恢复正常。药学监护重点内容为:患者症状、用药依从性、治疗效果、药物不良反应及相关检查(血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图)的监护。住院期间药物治疗方案及药学监护效果见表2，相关实验室检查数据见表1。

3讨论

3．1凝血功能异常原因分析。近年来，头孢哌酮致凝血指标异常的不良反应常有报道，主要表现在凝血酶原时间延长。头孢哌酮影响凝血功能主要有两种机制:一方面，头孢哌酮结构中的N-甲基硫代四唑基团体内代谢过程中消耗维生素K。另一方面，头孢哌酮在胆汁中浓度较高，主要经胆道排泻，因此，肠道正常菌群受到抑制，导致维生素K合成减少，从而影响维生素K相关凝血因子合成，干扰机体凝血功能［1］。据文献报道［2］，头孢哌酮引起的凝血功能异常多出现在应用该药物1周之后。此患者在使用头孢哌酮钠他唑巴坦钠15d后复测凝血功能时已出现了显著异常。根据文献报道［3］，头孢哌酮舒巴坦致凝血功能异常的危险因素主要包括:(1)肝、肾功能不全。此时头孢哌酮舒巴坦在体内的半衰期延长、容易造成药物在体内的蓄积而出现不良反应。(2)进食减少。其可能的机制为进食减少导致维生素K摄入不足，更易受头孢哌酮代谢的影响;进食减少往往提示肠道功能受累，伴随肠道菌群失衡从而影响维生素K的合成与吸收。(3)大剂量用药等。头孢哌酮钠/舒巴坦钠引起不良反应的病例还有明显的年龄倾向性，随着年龄的增加，不良反应发生率逐渐升高［4］。在本病例中使用的头孢哌酮他唑巴坦与头孢哌酮舒巴坦的药代—药效学特点相似，主要在于酶抑制剂的不同。舒巴坦约84%经肾脏排泄，而他唑巴坦约90%经肾脏排泄。头孢哌酮约25%经肾脏代谢，其余的头孢哌酮主要经过胆汁排泄。此病例中患者的肝、肾功能指标未见明显异常，给予的头孢哌酮钠他唑巴坦钠的用法用量为2．25g静脉滴注，每8小时1次，在常规治疗范围内。但患者高龄，老年人呈生理性的肝、肾功能减退，药物剂量和用药次数在头孢哌酮钠他唑巴坦钠治疗范围的上限，长期用药可能导致药物在体内的蓄积。另外，患者体型消瘦、进食量少，维生素K摄入不足。住院期间曾出现腹泻和便秘，肠道功能受累。上述这些可能是导致患者使用头孢哌酮钠他唑巴坦钠后出现凝血功能异常的主要危险因素。3．2白细胞减少。患者感染得到控制、病情平稳，白细胞减少考虑为药物因素。通过分析考虑为莫西沙星的药物不良反应。莫西沙星致白细胞和中性粒细胞减少的不良反应较少见［5］，但文献偶有报道。据文献报道［6］，喹诺酮类(如环丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星等)导致的白细胞减少通常较轻微、并且是暂时的和可逆的，在及时停药后未造成不良后果。考虑患者感染已得到控制，临床药师建议医师停用莫西沙星，以免不良反应进一步加重。在停药2d后患者白细胞和嗜中性粒细胞数逐渐上升，至出院时已接近正常水平，未对患者造成不良后果。本病例中的患者因肺部感染入院后给予头孢哌酮钠他唑巴坦钠联合莫西沙星的抗感染方案，在治疗过程中出现了凝血功能的明显异常、白细胞和嗜中性粒细胞的减少。临床药师通过对患者病情及药物使用情况进行分析，判断出这极有可能为头孢哌酮钠他唑巴坦钠导致的凝血功能异常和莫西沙星导致的白细胞及嗜中性粒细胞减少，建议医师立即停止用药并采取相应的预防措施，最终患者凝血功能、白细胞及嗜中性粒细胞计数逐渐恢复正常，避免了严重药物不良事件的发生。临床药师在今后的工作中需尽可能熟悉各类药品可能导致的不良反应，尤其对合并多种疾病的老年患者更需重点监护。

作者:唐华珍 张晓娟 杨敏 单位:广东省人民医院药学部