单位临床药学开展思路

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1深入临床了解药物应用情况

熟悉药物特性，直接参与临床药物治工作，协助临床医师做好药物鉴别遴选，与临床医师共同探讨药物治疗方案。例1．患者，男，34岁。入院日期:2011－07－28，出院日期:2011－09－07。主要诊断:(1)AIDS;(2)口腔真菌感染、口腔溃疡、急性咽炎;(3)低钾血症。该患者曾于2011年6月11日到我院就诊，经检测为HIV阳性，经省疾控确认，诊断为艾滋病。7月初开始服用拉米夫定，奈韦拉平，司他夫定抗病毒治疗。本次因反复发热近2个月，再发2d入院。入院后行抗感染及支持治疗，原抗病毒治疗不变。本次病程中患者自感咽痛，医师检查见其舌体、牙龈、软腭均有溃疡，咽部充血，口腔咽拭子培养示白色念珠菌生长，考虑咽部真菌感染并可能波及食管，拟使用两性霉素B。参与临床查房时药师认为，两性霉素B的毒性明显，主要用于诊断已确立的深部真菌感染且病情危重呈进行性发展者，对临床真菌感染征象不明显，仅皮肤或血清试验阳性的患者不宜选用，故推荐使用卡泊芬净。卡泊芬净是广谱抗真菌药，适用于对其他药物不敏感或耐受的食管念珠菌病、侵袭性曲霉菌感染、侵袭性念珠菌血症、深部念珠菌感染(腹膜炎、胸膜炎和腹腔内感染)以及中性粒细胞减少性发热的治疗。但因该药价格昂贵，故征求患者本人意见，患者因经济原因拒绝使用。药师综合考虑各方面因素后建议使用价格较低的伊曲康唑，伊曲康唑是一种高效、广谱的口服三唑类抗真菌药物，对深部真菌和浅表真菌均有抗菌作用，临床主要应用于深部真菌所引起的感染。医师听取药师意见并与患者沟通后，决定使用该方案。患者于8月10日起服用伊曲康唑，8月22日溃疡面咽拭子真菌涂片及培养均为阴性，抗真菌治疗有效，继续服用巩固治疗后于8月28日停药。对于患者口腔内溃疡药师建议补充维生素B2，并用锡类散甘油涂溃疡面，碳酸氢钠漱口，其余抗感染支持治疗不变。患者9月7日出院时，溃疡已开始愈合。

2制订个体化给药方案

药师通过参加查房、会诊、体内药物浓度监测等，依据病情、病理生理学、药理药效学、病原学以及生化检验资料数据等，对典型病例制订个体化给药方案，并协助方案的执行、修改与评价。例2．患者，女，64岁。入院日期:2011－12－19，出院日期:2012－01－05。主要诊断:(1)病毒性肝炎(未分型)急性黄疸型;(2)晚期血吸虫肝病;(3)电解质紊乱;(4)自身免疫性肝病;(5)贫血。患者1年前在我院确诊为晚期血吸虫肝病，予保肝退黄治疗后好转，后病情反复发作，曾先后2次因消化道出血住院，并行止血输血治疗。2个月前无诱因下再发乏力，食欲下降，阵发性腰背部疼痛，患者未予重视，近日症状日趋加重，入我院进一步治疗。患者12月19日入院时电解质检查示低钙低钾，医嘱给予补钾治疗，12月27日医嘱予螺内酯40mg每天2次，口服，当日电解质检查结果显示血钾偏高。药师查房时指出，螺内酯为保钾利尿药，可使血钾升高，补钾时应及时监测患者电解质，并调整补钾量。医师听取药师意见，当天中午停螺内酯改用呋塞米20mg每天3次，口服。并于28日上、下午及29日3次检查患者电解质水平。28日上午检查结果血钾偏高，28日下午及29日检查示患者血钾水平正常。

3药师参与临床科室的抢救会诊

根据科室会诊邀请，参与各科室的会诊，对患者的治疗方案进行讨论。提供抢救治疗用药方案，并参加危重病例和死亡病例讨论。例3．患者，男，36岁。入院日期:2008－07－14，出院日期:2008－07－15。主要诊断:慢性乙型病毒性肝炎。患者反复肝功能异常4年，有乙肝病史4年，曾在我院住院及治疗。本次入院查肝功能TBIL42．3pmol/L，ALT101U/L等异常，予丹参、苦参素护肝及干扰素抗病毒治疗，患者于入院后第2天突然出现心跳骤停，经抢救无效死亡。药师参与死亡病例讨论时认为，该患者用药符合诊断，抢救药使用及时，患者出现心跳骤停可能与干扰素的不良反应有关。临床医师认为患者猝死与干扰素使用无关，但药师认为虽在时间上并不相符，但是不能排除是干扰素所导致的严重药物不良反应。本着可疑必报，死亡必报原则，将其形成ADR报告上报国家药品不良反应监测中心(报告编号:321101-1-3779-2008-00028)。

4了解与收集有关ADR情况，协助临床预防ADR病例，全力参与救治处置

对收集到的ADR报告进行因果评定分析，整理统计入档后按时向ADR监察中心报告，并及时向临床反馈ADR的有关信息，及时、有效控制药品风险，保障公众用药安全。例4．患者，女，59岁。入院日期:2012－08－09，出院日期:2012－08－27。主要诊断:(1)戊型病毒性肝炎急性黄疸型;(2)药物性肝炎;(3)高血压;(4)2型糖尿病。患者1周前无明显诱因下出现全身乏力症状，于外院就诊，检查肝功能异常，ALT1218U/L，AST645U/L，就诊于我院，门诊拟“肝损待查”收住入院。患者有高血压病史5年，目前长期服用珍菊降压片，血压控制尚可;患者近3个月自测末梢血糖偏高，未定期检测，未重视，未诊治;患者有降血脂药服用史2个月，1周前停药，具体药物不详，不排除药物性肝损可能。8月11日医师将该病例确诊为“药物性肝炎”，患者经保肝降酶治疗后，症状明显改善，并于8月27日出院。药师参与临床查房时发现该病例并予以重视，调查其服药情况，并嘱患者家属将其所服药物带来。调查发现患者除长期服用珍菊降压片外，近期又因高血脂服用蒲参胶囊2个月随即出现肝功能异常。药师查阅相关资料，排除珍菊降压片导致肝损的可能，调查发现蒲参胶囊中的何首乌成分很可能是引起此次肝损的原因。该事件导致患者住院，故我院不良反应监测小组立即以“新的严重”向国家不良反应监测中心上报该事件(报告编码:321101－1－027994－2012－00041)。

5参与抗菌药物临床合理应用专项治理

对合理使用抗菌药物进行技术支持，监督检查抗菌药物合理使用情况，控制抗菌药物的使用指标。根据卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，并结合药品说明书及相关文献等资料定期对抗菌药物使用合理性进行分析和评价。例5．患者，女，56岁。入院日期:2010－11－08，出院日期:2010－12－01。主要诊断:(1)慢性胆囊炎，胆囊结石;(2)丙肝肝硬化。患者因右上腹隐痛不适3个月入院，入院后诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石，行胆囊切除术，术后静脉滴注头孢呋辛，甲硝唑预防感染。术后患者状况良好，血常规、体温均正常。甲硝唑使用5d后停药，头孢呋辛使用至出院共计10d。药师点评该病历时认为:头孢呋辛为2代头孢，大部分在肾脏代谢，在尿液中有较高的浓度，胆道手术预防用药不应为首选，且预防用药长达10d，时间过长。疗程过长不仅造成药源浪费，而且给患者带来不必要的经济负担。临床药学室将点评结果上报医务科。

6适应医改，指导安全合理使用药物

药师走进临床使药学和现代医学相结合，并利用药物经济学理论研究和指导临床合理用药，适应全面医疗保险制度改革，促进医药有机结合，安全、有效、经济的合理使用药物。例6．患者，女，43岁。入院日期:2011－12－06，出院日期:2012－01－07。主要诊断:(1)药物性肝损;(2)乙型病毒性肝炎，慢性;(3)右肺腺癌伴全身广泛性转移。患者2011年6月在外院被确诊为右肺腺癌，曾先后化疗5次，化疗期间有输注血小板史，11月28日准备第6次化疗时查肝功能轻度异常，予甘草酸二铵，还原型谷胱甘肽，参麦保肝降酶治疗，复查肝功能异常较前加重，故转入我院。入院诊断为药物性肝损，予甘草酸二铵，苦黄，还原型谷胱甘肽，水飞蓟宾葡甲胺保肝降酶退黄治疗，并在12月14日根据乙肝病毒定性及定量结果诊断为“病毒性肝炎，乙型，慢性”，予拉米夫定抗病毒治疗。12月17日，医师因患者要求换较贵的药降酶治疗，停甘草酸二铵，改为异甘草酸镁。药师参与临床查房时提出，甘草酸二铵具有较强的抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用，异甘草酸镁作用与其类似，患者使用甘草酸二铵并无不良反应，仅以“患者要求换用价格更高的降酶药物”作为换药的依据并不合理。与医师交流后医师表示会在今后的工作中加强与患者的沟通，并要求临床药师在查房时常进行对患者的用药教育。另外患者在12月15日、12月24日及1月13日的血常规检查均显示白细胞偏低，药师建议适当给予升白细胞的药物。

7定期开展处方分析和病历、医嘱点评工作

对药物不合理使用情况调查分析，并及时将收集的资料反馈有关部门。提高临床合理用药水平，保证临床用药安全与有效，并及时将收集的资料整理反馈有关部门。例7．患者，女，3岁。入院日期:2012－01－13，出院日期:2012－01－22。主要诊断:支气管肺炎。该患儿因发热，咳嗽，咯痰2d入院，X线胸片示左侧肺炎，诊断为支气管肺炎，患儿入院后用药情况如下:2012－01－13:10%葡萄糖+青霉素320万U，每天1次，静脉滴注0.9%氯化钠+头孢曲松1．5g，每天1次，静脉滴注(病程记录中无描述)。01－13到01－15:10%葡萄糖+青霉素320万U，每天1次，静脉滴注;0．9%氯化钠+阿莫西林克拉维酸钾1．2g，每天1次，静脉滴注。01－15到01－19:10%葡萄糖+阿奇霉素0．125g，每天1次，静脉滴注(支原体抗体阳性)。01－16到01－22:0．9%氯化钠+头孢噻肟1．5g，每天1次，静脉滴注。01－20到01－22:10%葡萄糖+利巴韦林0．2g，每天1次，静脉滴注(病程记录中无描述)。药师点评该病历时认为，该医嘱存在以下问题:(1)青霉素、阿莫西林克拉维酸钾、头孢噻肟均为时间依赖性药物，分为2～4次给药可充分发挥疗效，故该病例每天1次给药均属给药频次不当;(2)医嘱和病程描述不一致，患者初入院时予头孢曲松，病程中无描述，在病程后期又加用抗病毒药利巴韦林，病程中也无描述;(3)患者入院时予头孢曲松当天下午改为青霉素，次日改用阿莫西林克拉维酸钾，支原体检查阳性后又改用阿奇霉素和头孢噻肟，换药过为频繁，使用药物品种过多，易造成耐药性等不良后果;(4)青霉素和阿莫西林克拉维酸钾属同类药物，联用不合理。临床药学室将点评结果上报医院医务科，由医务科酌情作出整改、处罚决定。

8注意收集整理有关药物治疗方面的信息资料

为医师、护士、患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务，开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药。综上所述，临床药师是临床医疗治疗团队成员之一，应与临床医师一样，坚持通过临床实践，发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用。通过在临床药学室的工作，笔者认为要成为一名优秀的临床药师，不仅需要丰富的专业知识，还应掌握各种疾病的诊断、治疗知识，同时还应具备良好的沟通能力。我们今后的临床药学工作还需向以下方向努力:重视临床药师的继续教育和培养，提高临床药师的综合素质，注重知识的更新，加强与医、护、患各方面的交流沟通。

作者：杨益工作单位：江苏省镇江市第三人民医院