中药临床药学工作新进展3篇

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第一篇

1开展中药临床药学的必然性和必要性

中药临床药学是指在中医药理论指导下，以患者为对象，研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的学科［2］。从中药临床药学的概念和研究内容看，传统中医药学对中药临床药学早有认识，并有较为完整的理论体系。传统中医药重视“病”、“证”、“药”三者的结合，中医临床与中药应用的紧密结合已有近两千年的历史。在古代，中医中药不分家，“上山采药，下山行医”。古往今来，有不少医家善药，也有不少药家善医，如孙思邈、李时珍等先贤即为典范［3］。随着社会的发展和行业分工的细化，医药逐渐分离，中医师只管辨证开方，中药师只管调配发药，两者各行其是，医不识药，药不懂医，中医和中药脱离的状况愈加严重。然而，中医药之所以历时数千载而不衰，正是由于中医药形成了一套完整的理论体系，中医、中药的紧密结合对认识中药、合理应用中药起着至关重要的作用［4］。中药临床药学的开展正是顺应医药学学科发展轨迹将中医学和中药学再次结合的必然。中医药作为我国独具特色的卫生资源，是中国特色医药卫生事业不可或缺的重要组成部分，随着人民生活水平和健康意识不断增强，广大人民群众对中医药的需求日益增长，中医药在全民医疗保障中所占比重逐年提高［5］。但随之而来的问题也越来越多，马兜铃酸肾病事件、鱼腥草注射液紧急停用事件、刺五加注射液事件……一系列中药药害事件使中药的安全性受到了质疑。而究其根源，并不是中药本身出现了问题，而是中药使用的合理性出现了问题。如马兜铃酸肾病事件，就是将马兜铃科的关木通当作木通科的木通，将马兜铃科的广防己当作防己科的粉防己来使用，结果出现了由马兜铃酸引起的急性肾功能衰竭［6］。再如鱼腥草注射液紧急停用事件，多是因为鱼腥草注射液的用法用量控制不当，忽视患者药物过敏史、药物配伍不合理等不合理用药因素导致过敏性休克等严重不良反应的发生［7］。在国家食品药品监督管理局的2009年和2010年国家药品不良反应监测年度报告中，中药的不良反应病例报告分别占总报告数的13．3％和13．8％，不良反应病例报告数仅次于抗感染药位居第二。在2011年的年度报告中，更是重点提示了中药注射剂的不良反应及合理使用问题。从药品不良反应／事件报告的统计数据来看，我国药品安全风险中，中药占较大比重，如何合理使用中药，避免中药药害事件及减少中药不良反应的发生已经成为迫在眉睫的问题。再如最常见的感冒，中医有风寒和风热之别，常用中成药中的荆防感冒颗粒、感冒清热颗粒、扑感片等是专治风寒感冒的，风热感冒不宜用，而羚羊感冒片、桑菊感冒片、银翘解毒片等是专治风热感冒的，风寒感冒则不能用。同是感冒，证型不同则根据辨证论治后所选治法方药不同，而临床医师在选药时经常是望文生义或按病选药，导致药不对证，造成病情延误甚至病情加重［8－10］。药物的不合理使用不仅危害了病人的健康，而且浪费了有限的卫生资源，而紧密结合中医临床开展的中药临床药学，其工作核心就是合理用药，临床中药师的工作就是和临床中医师一道，结合病人的病情，选择合适的治疗方案，达到用药安全、有效、合理的目的。这对促进我国中医药学的发展和振兴祖国的中医中药事业，使中医中药跨出国门、走向世界、造福人类，都具有重大的现实意义和深远的历史意义。

2开展中药临床药学实践

中药临床药学是中医临床不可缺少的学科，在中医药防病治病方面占据重要的地位，用现代先进的技术研究中药，对于充分发挥药效和确保用药安全具有十分重要的意义，也为临床合理用药提供有价值的科学依据。目前，中药的应用存在有不合理现象，如脱离中医理论指导下的用药，盲目追求大处方、大剂量，炮制不当，用法煎法失当，加之中药注射剂致不良反应的报道剧增，开展中药临床药学工作的迫切性是显而易见的。目前，全国各地有不少医院已开展中药临床药学工作，并积累了一些开展中药临床药学的实践经验。

2．1正确认识中药临床药学的重要性

长期以来，中药作为纯天然药物，在人们的心目中一直认为是安全有效、无毒的，很少有人关注中药的合理应用问题。最近几年的中药安全性事件曝光后，虽然人们已开始逐步开始重视这问题，但由于中医药理论的特殊性、中药临床药师的匮乏以及开展中药临床药学服务的复杂性等方面原因，导致医疗机构对开展中药临床药学热情不高，认识不足，更没有做好开展中药临床药学的充分准备。我院作为综合性中医医院，中药在临床用药比例较大，也存在不少问题。为解决中药临床合理应用问题，院领导及药学部领导高度重视中药临床药学工作，多年前就开始将高素质中药师充实到临床药师队伍中去，开展了中药处方点评、中药药物咨询等工作。在认识到中药临床药学工作的特殊性和复杂性后，经常请中医临床经验丰富的中医师对中药临床药师进行中医药知识特别是中医临床知识的培训，并派出有关中药临床药师到上海、广州等中药临床药学工作开展较好的医院进修，进一步提高中药临床药师的技能。正因为我们对开展中药临床药学有充分认识和准备，目前我院中药临床药学工作除了开展基本的中药处方点评、中药药物咨询外，还深入临床参加查房、会诊以及开展有关中药安全实验的研究工作。

2．2设立中药临床药学机构

为了更好地开展临床药学工作，就必须设立相关的组织管理机构，目前绝大部分二甲以上医院都设立了临床药学室，负责组织和指导全医院临床药学工作的开展，中药临床药学工作只是其工作的一部分，并没有单独设立“中药临床药学研究室”或“中药临床药学室”机构。为更好地开展中药临床药学工作，促进中药临床药学健康发展，医院特别是中医医院应专门设立“中药临床药学研究室”或“中药临床药学室”，具体组织和指导全医院中药临床药学工作的开展。此外，还可根据实际情况成立药品质量监控实验室、药物动力学实验室、临床药理和药效学实验室、药物信息与咨询研究室等。

2．3编写医院常用药物手册及中药来源趣味故事

我院作为中医为主的综合型医院，某些临床科室也有许多西医医生，他们也很喜欢为病人开具中药饮片或中成药，因大多数西医医生并没有系统学习过中医药的基础理论，在应用中药方面经验不足，往往不能辨证施治，常存在明显的不合理用药问题。主要有同类药物多种并开、大处方重复开药、诊断与用药不符、药物之间产生拮抗作用等问题。为此，我院组织临床药师编写了两种《临床常用药物手册》，中药临床药师负责了院内300多种常用中成药及院内中药制剂的编写工作，每个品种列出药品名称、功能主治、常用量、不良反应、禁忌症、规格、参考价格等内容，给医生人手一册，随身携带，可极大地方便医生随时快捷地查找使用，帮助医生合理、经济地选用中成药。另外还将院内常用中药饮片在中药房门口宣传栏中以板报形式定期滚动展示，具体内容涉及中药饮片名称、功能主治、用法用量、不良反应、禁忌症等。同时编写中药正确服用方法、服用中药最佳时间等小册子，摆放于中药房窗口附近指定地方供有需要的患者取阅。此外，我们还编写了人参、三七、牛黄等近200种常用中药来源及趣味故事。即将每一中药以典故形式描述该药来源、命名等，同时附上功能、主治、用法用量、经典方和药物图等，取名趣味中药。然后将编写内容在院内、院外网上刊登，使人们能在娱乐中记住中药的一些基本性能，达到增强宣传中药知识效果。同时还定期出版《药物通讯》，将院内有关中药不合理用药分析情况及国家药品不良反应监测中心的《药品不良反应信息通报》中涉及有关中药不良反应内容收录其中，并挂于院内网。通过上述多种形式对中药知识的宣传，大多数医师（特别是西医师）以及患者对中药的认识更加全面了，临床应用也趋于合理、规范。

2．4开展中药处方及病历合理用药点评工作

中药处方（病历）点评作为处方（病历）点评工作的重要组成部分，由于具有难度大、人员力量薄弱，且无科学化、系统化中药处方点评实施要点学问题，目前医院真正开展中药处方点评工作很少，水平也很低，与实际工作要求以及西药处方点评工作都有较大距离。为开展好此项工作，我们根据原卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，结合中医药自身特点，自拟了一套中药处方（病历）点评实施要点。根据该实施要点，我们每月对院内的中药饮片及中成药的门诊处方和住院病历进行抽查，对中药注射剂的合理使用进行专项点评。主要从以下几个方面进行检查：①是否符合适应症；②是否辨证用药；③遴选的药物是否适宜；④用法、用量、疗程是否符合要求；⑤药品剂型或给药途径是否适宜；⑥溶媒选择是否适宜；⑦有无重复用药；⑧联合用药是否合理；⑨是否超禁忌用药；⑩其他等。随后将存在的问题汇总公布在医院内网或《药物通讯》上，不合理用药情况与医生绩效挂钩，进行相应的处罚，促进规范合理用药。通过此项工作，减少了我院临床不合理使用中药情况，促进了中药临床合理应用。

2．5进行处方回顾性分析

为配合《处方管理办法》的实施，提高医生处方书写的质量，促进合理用药，我们每季度对门诊中药处方进行一次专项检查分析。通过检查对不合理使用情况进行汇总分析，然后把使用情况反馈于临床。分析发现常见的处方错误包括：①无辨证使用中成药，如风热犯表使用复方丹参滴丸，津液亏虚使用强力天麻杜仲胶囊等；②不合理联用功效相近中成药：如维C银翘片、万应胶囊、牛黄解毒片同时使用，又如联用安儿宁颗粒、羚羊感冒口服液、金莲清泡腾片等等。③中药粉针剂溶媒不符合规定：如复方丹参注射液与生理盐水配伍（说明书注明本品5％～10％葡萄糖注射液250～500mL稀释后使用）；④超剂量使用，如参麦注射液每次用量达100mL（说明书注明本品静脉滴注时，推荐剂量为一次10～60mL）；⑤极个别处方会在配伍上出现十八反现象。针对上述不合格处方，指出不合格地方，逐一分析其原因，提出合理的用药建议，在每月的用药分析报告中和院内网或《药学通讯》上刊登，供医师参考应用，进一步促进处方合理书写与合理用药。

2．6提供中药用药信息服务

目前，不少医院的中药临床药师为患者开展了用药咨询服务工作，取得了显著的成绩。如有许多医院在门诊药房设咨询窗口，并配备《新编药物学》、《中药饮片学》、《中药处方与调剂规范》、《药师咨询常见问题解答》等专业工具书和专线电话，少数医院并配备了主管以上中药师专门提供与中药有关的咨询服务，受到患者一致好评。虽然中药临床药学服务基础工作现已取得一定成果，但与目前各级医院开展的西药临床药学服务在广度、深度上都有较大差距，主要表现为中药药学信息服务较为落后，特别是对于中药安全性方面的信息传递、宣传不够，导致了许多不该发生的不良反应发生了，这也是中药临床药学工作未引起足够重视的一个原因。这与从事中药临床药学的人员收集中药不良反应信息，开展药学信息服务工作做得不够也有密切关系。

2．7调研院内中药使用的特点

可以收集国内中药用药信息以及本院患者用药的反馈信息及用药特点。有人通过对885例门诊病人中药咨询情况的调查与分析，指出病人咨询用法用量的最多，占40．68％；咨询中药煎煮方法、不良反应、调剂的准确性、价格、中药的相互作用与服用宜忌，分别占22．60％、5．08％、13．56％、11．30％、6．78％。因此，通过病人咨询，发现了临床不合理用药情况，药物咨询对指导病人安全、有效、合理地用药具有重要意义［1］。

2．8深入临床开展中药临床药学工作

临床药师走进临床一线，这是必须的，它是开展中药临床药学的第一步，也是最重要的一步。临床药师深入临床，应同临床医师一起参与查房，认真查阅病历和观察病情，协同医师调整给药方案，观察患者使用中药的疗效及不良反应，特别是中药注射剂的使用情况，并对药物治疗进行评价。当前，相当一部分中药临床药师都是来自医药院校的毕业生，所学专业主要是中药方面的基础知识，虽然在校期间都接受过《中医基础理论》与《中医诊断》课程，但由于专业限制，未能深入学习与体会其精髓，同时也缺乏相应的临床实践经验，无法把学习到的理论知识与实际相结合，不敢深入临床一线参与病例讨论、用药方案的制订等。为提高中药临床药师专业技术水平，我们与院内名老中医及其他开展中药临床药学较成熟的医院合作，对我院的中药临床药师或有意成为临床中药师的人员开展了中医学基本知识方面的系统培训，定期参与临床科室的查房工作，积累临床实践经验。经过系统的临床医学知识培训后，我院中药临床药师目前都能深入临床一线，参与医师查房、病例讨论，并根据所学中药学专业知识结合患者病症提出合理的个性化给药方案，受到医生和患者的好评，改善了之前临床医生与药师之间的紧张关系，使之成为协作伙伴，共同目标是临床合理用药。

2．9开展中药药理、毒理与药代动力学研究

为更好地了解中药安全性及在动物体内分布情况，为指导临床合理用药，我们现已开展了一些中药毒理、药理实验研究，正逐步开展三七等中药血药浓度监测工作，使中药临床药学工作走向纵深发展。

3结语

中药临床药学作为临床药学的一个分支，虽然在20世纪80年代中期就提出了，但其发展一直落后于西药临床药学。《医疗机构药事管理暂行规定》出台后，全国许多医院也相继建立了临床药学室，配备了一定数量的临床药师，但由于中医药学的特殊性，目前尚无一套固定的中药临床药学开展模式，各医院开展中药临床药学内容各不相同，水平也不一致，导致这几年中药临床药学的发展非常缓慢，与实际工作的要求以及与西药临床药学工作相比较都有很大的差距。因此，我们应利用新形势下医院药学转型的契机，借鉴西药临床药学发展经验，积极开展中药临床药学实践工作，探索适合开展中药临床药学工作特点的具体模式，为中药临床药学的发展指明方向。

作者：曾聪彦1梅全喜1沈健2吴惠妃1工作单位：1广州中医药大学附属中山医院2江苏省中医院

第二篇

1中药辨证使用情况

辨证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，它贯穿于中医治疗疾病的全过程，是中药临床药学的一个方面。众所周知，每一种中药材和中成药都有其固有的功能主治，有其临床适应范围。所以，中药材和中成药在临床应用时离不开中医诊疗的基本原则——辨证论治，只有对患者疾病作出准确的中医辨证后，才能合理、安全地使用中药，并使其药效得到完全发挥，做到对证下药。以前，中药饮片多由中医师以煎剂形式开出，故使用较为规范。但如今有越来越多的西医师在临床使用中成药，少了辨证论治，而多了“望文生义”，直接导致药不对证[2]。有资料报道，在临床实践中有超过70％的中成药是由西医师开出的[3]；还有人对卫生部北京医院4802张治疗心血管疾病的门诊中成药处方进行分析，发现西医师处方3619张，占整个心血管病中成药处方的75.37％，是中医师处方的3倍，而且西医师应用心血管中成药不合理处方较多[4]。近年来，为规范包括中药注射剂在内的中成药的临床使用，国家有关部门推出了多项措施和指导原则，如2008年12月由卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局联合下发的卫医政发[2008]71号《关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知》，要求医护人员严格按照公布的《中药注射剂临床使用基本原则》使用中药注射剂，以确保用药安全；2010年6月，国家中医药管理局会同有关部门组织专家制定了《中成药临床应用指导原则》，明确指出临床使用中成药时应辨证用药。上述文件和规定的出台为合理应用中成药指明了大方向，但就具体某中成药品种如何辨证使用却无指导内容；而现有的中成药手册类书籍虽多为按中医药理论的功能主治、辨证选药来编写的，但西医师和普通老百姓读不懂，更不可能以此作参考来合理选用中成药。为了提高临床西医师应用中成药的水平，保证广大人民群众合理用药，笔者在广泛而深入调研的基础上，组织医院中药学的专家，精心编写出版了一本便于西医临床医师阅读的《新编中成药合理应用手册》[5]，对于指导医师和普通老百姓合理使用中成药有一定的意义，对于中药临床药师开展中成药合理应用指导和中成药处方点评工作也有一定参考价值。

2中药、化学药配伍研究

随着中医、西医、中西医结合三大医学体系在我国的确立，中药、化学药联用已习以为常，临床报道极为普遍，各类中药、化学药联合组方的制剂亦日渐增多。因此，中成药与化学药、含化学药成分的中成药与化学药等不合理配伍现象是值得中药临床药学重点关注的一个方面。

2.1中成药与化学药的配伍

中药、化学药科学合理的配伍应用能提高疗效，降低药物毒副反应。但长期的临床实践及药理研究表明，有些中药、化学药配伍应用能使药物疗效降低、毒副反应增强。因此，中药、化学药联用也有配伍禁忌。笔者对常见不合理联用的中药、化学药配伍后出现的不正常现象、结果及配伍机制进行了总结，发现中药、化学药不合理配伍的结果主要有：1）导致药物毒副作用增加：①两类药物毒性相类似，合并用药后毒副作用相加；②产生有毒的化合物；③中药能增加化学药的毒副作用；④加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应；⑤改变体内某些介质成分含量或体内环境也能增加毒副作用。2）导致药物疗效降低：①出现中和、沉淀反应，导致药物失效；②生成新的络合物或螯合物，妨碍吸收；③改变体内酸、碱性环境而使药物分解或降低吸收；④药理作用拮抗的中药、化学药合用会降低疗效。笔者将上述情况列成165组中药、化学药配伍禁忌表[6]，可供临床用药或处方点评时参考。

2.2含化学药成分的中成药与化学药的配伍

在我国批准注册的中成药中，有200多种是中药、化学药复方制剂，即含有化学药的中成药。此类复方制剂既不同于纯中药制成的中成药，又不同于纯化学成分的化学药，尤其是在组方特点、适应证及使用注意事项等方面更有其特别之处，不能简单地按中成药或化学药的用法去使用。而这些制剂的一些特殊注意事项在临床的实际使用中并没有得到很好的遵循，有些还因使用不当而引起不良反应。如，含有格列苯脲的降糖中成药消渴丸，有人[7]对其导致的36例严重低血糖反应病例进行统计与分析，发现其中严重低血糖反应1例，低血糖昏迷28例，严重低血糖导致死亡的7例。引起的原因主要是超剂量使用以及合用了其他化学降糖药等。还有治疗感冒的含化学药成分的中成药如三九感冒灵颗粒、扑感片、速感康胶囊、维C银翘片、感冒清、强力感冒片等，绝大多数都含有对乙酰氨基酚，而常用的化学感冒药如泰诺、泰诺林、白加黑片、日夜百服咛、银得菲、联邦伤风素、感叹号等都含有对乙酰氨基酚，临床上有不少的医师和患者在治疗感冒时为了追求速效都喜欢中成药和化学药同时使用，这就导致了对乙酰氨基酚的超量使用，出现肝肾损害及过敏反应[8]。第32期《药品不良反应信息通报》公布的一例8岁的男孩，因“发热、咽痛”口服维C银翘片和百服宁3d后出现严重过敏反应，是一个典型的含化学成分的中成药与化学药不合理联用导致对乙酰氨基酚超量使用出现的不良反应[9]。因此，中药、化学药复方制剂的合理使用已成为当前必须重视的一个用药问题。为使临床医师、药师及患者充分了解含化学药成分的中成药的组方特点及注意事项，笔者曾专门撰写了《含化学药组分中成药的特点及使用注意事项》一文[10]，列举了大量含有化学药组分的中成药，并总结、归纳出一些它们在使用过程中的注意事项，为临床合理、安全使用该类中成药提供了参考。

3中药处方点评的开展

广东佛山市南海区中医院（现更名为广东省中西医结合医院）自1997年起就在临床药学的工作基础上推行处方点评制度，是国内最早开展处方点评工作的医院[1]。2007年5月1日由卫生部颁发实施的《处方管理办法》也将处方点评工作纳入其中。2009年4月，广东省药学会组织全省部分医院的医、药专家制定了《广东省处方点评实施规范（试行）》，目的在于将广东省探索建立处方点评的有效模式逐步形成规范的、操作性强的处方点评制度。2010年3月1日，卫生部又公布了《医院处方点评管理规范（试行）》，向全国医院推行处方点评工作，为规范医院处方点评工作、提高处方质量、促进合理用药、保障医疗安全起到了积极作用。目前，全国各地医院开展处方点评工作正如火如荼，但开展中药的处方点评工作却不太多，属于起步阶段。通过数据库检索有关中药处方点评的文献报道可知，国内目前只有成都市中西医结合医院、首都医科大学附属北京佑安医院等少数医疗机构开展了中药处方点评工作，对中药不合理用药进行点评和干预。究其开展缓慢的主要原因是各地根据《医院处方点评管理规范（试行）》制定的一些处方点评实施细则多以化学药处方点评为主，不适合中药处方点评工作，致使各级医院中药处方点评工作不知道从哪些方面着手以及如何开展。为此，笔者根据有关规定，结合中医药自身特点，初步提出了中药处方点评可以从点评中药辨证施治原则、药物配伍、用药剂量、用药时间、用药禁忌、中药注射剂的合理使用等方面展开具体措施。笔者还先后应邀到深圳、广州、天津、南京等地做“中药处方点评实施要点探讨”的讲座，希望借助中药处方点评实施要点的探讨与建立，能使中药处方点评工作开展有据可行，推动中药处方点评工作逐步开展，促进中药临床药学的发展。

4中药不良反应的监测

随着我国临床药学工作的开展，中药导致的不良反应及毒性报道也逐渐增多，已引起人们的普遍关注。目前，中药不良反应的监测工作应该是各级医院中药临床药学做得最好的一点，这主要得助于国家重视药物不良反应监测工作，特别是近年来在中药注射剂的临床不良反应监测上取得了显著成绩。虽然中药不良反应监测工作现已取得一定成果，但也存在不少问题，笔者认为主要有以下两方面：第一，对普通中药的不良反应监测不够，主要原因是对中药的安全性认识不足[11]。第二，当前中药不良反应现状是“有人报道无人总结，有人总结无人通知”。其实，对不良反应进行总结是很重要的一项工作，个案报道往往不能反映一个中药不良反应的全貌，而通过对多个不良反应报道资料的总结、分析，找出其不良反应的规律、特征也是中药临床药学工作中一件很有意义的内容。笔者对中药注射剂的不良反应研究工作非常重视，到目前为止，共撰写了40余篇有关中药注射剂不良反应的总结性在各级杂志上，为临床医师、药师、护士提供了参考和指导。与此同时，笔者开展了“常用中药注射剂不良反应文献分析与防治措施规范化研究”课题研究，并于2012年分别获得广东省中山市科技进步二等奖和广东省药学会医院药学科技二等奖。此外，笔者在2009年7月承办了“全国中药注射剂安全性学术研讨会”，来自全国各地的有关领导、专家学者300多人共聚一堂，从多方面深入探讨中药注射剂安全性问题，深度剖析影响中药注射剂安全性因素，并提出了一些解决办法。在此基础上笔者编写出版了《中药注射剂的不良反应与应对》[12]和《中药注射剂不良反应速查》[13]，对于指导中药注射剂的安全、合理使用有较好的参考价值。

5中药的临床药学服务进展

目前，不少医院的临床中药师为患者开展了临床药学服务工作，也取得了显著的成绩。如，有许多医院在门诊药房设咨询窗口，并配备《新编药物学》《中药饮片学》《中药处方与调剂规范》《药师咨询常见问题解答》等专业工具书和专线电话，少数医院配备了主管以上中药师用于专门提供与中药有关的咨询服务，受到患者好评。北京地坛医院参加国家中医药管理局发起的“11省中医药免费救治艾滋病项目”，中药师尝试与医师合作，为艾滋病患者建立长期药历，加强患者药物服用指导，及时提供用药咨询，监测重点患者的用药过程，保证患者服药的依从性，取得了显著效果[14]。虽然中药临床药学服务工作现已取得一定成果，但与目前各级医院开展的化学药临床药学服务在广度、深度上都有较大差距，主要表现为中药药学信息服务较为落后，特别是对于中药安全性方面的信息传递、宣传不够，导致发生了许多不该发生的不良反应，这也是中药临床药学工作未引起足够重视的一个主要原因。笔者曾专门撰写“中药（或中成药）安全性问题”报告，介绍中药的安全性问题，希望通过宣传和传递信息，引起社会的重视，但中药安全性问题到今天为止，也没有引起真正的足够的重视。这与我们从事中药临床药学的人员收集中药不良反应信息、开展药学信息服务工作做得不够也是有密切关系的[15]。

6中药药动学研究与中药治疗药物监测（TDM）

自20世纪80年代以来，有关中药代谢及药动学研究的广度和深度有了较大幅度的扩展。据统计，中药有效成分或指标成分有近190种进行过相关药动学研究[16]。常见的药动学研究方法有：（1）体内药物浓度法：本法是药动学研究的经典方法，主要适用于有效成分明确或具有指标成分的中药及方剂。近年来，专一性强、灵敏度高的新检测方法、新技术逐渐被广泛应用，如高效液相色谱法、气相色谱法、气相色谱-质谱联用法、免疫法等，通过提高中药有效成分的分离效果及检测限度，促进了中药药动学研究工作的进展。（2）生物效应法：本法是以药物的生物效应强度为基础来研究药动学。常用的方法有药理效应法、毒理效应法（药物累积法）、微生物指标法。近年来，出现了许多中药药动学研究的新学说：证治药动学；中药药动学、药效学模型；中药时辰药动学；中药血清药理学；中药胃肠药动学；中药指纹图谱药动学，等等[17]。中药TDM的发展与化学药TDM相比，还比较滞后，目前尚处于探索阶段。由于中药成分的复杂性和特殊性，药效物质基础和作用机制尚未完全清楚，这些都制约了中药TDM的开展。虽然没有化学药TDM中诸如卡马西平、氨茶碱等成熟的监测理论和方法，但近年来大量的中药药动学及临床药动学的研究为中药TDM的开展奠定了坚实的基础，在此基础上进行中药TDM，可降低中药不良反应的发生频数，实现中药用药的安全性和合理性。对中药进行TDM的研究思路可以分为以下几方面[18]：（1）以活血化瘀类中药作为突破口，开展中药TDM。目前已积累了川芎嗪、阿魏酸、丹参酮、水蛭素等成分的相关资料。（2）对毒性大的中药开展TDM，需对这类中药进行充分的药动学研究，通过设计合理的给药方案，扬长避短，以期开发为高效、安全的新药，故这类中药的药动学及TDM亟待研究。（3）确立TDM的指标，从而进行有效成分的TDM。在这方面，河南中医学院附属医院针对中医90％以上处方应用甘草这一传统习惯，对甘草制剂的TDM进行了探索[19]，提出了以血钾作为其TDM的指标，为临床合理使用甘草制剂、避免可能造成的醛固酮增多症（尤其与利尿药合用）提供了重要的科学依据。有人提出开展TDM的方法除了采用常用的血药浓度法外，还可采用中医临床证法、生命体征及生化指标法、基因蛋白组学指标法、代谢组学血液小分子物质变化指标法等[20]。目前，中药TDM的相关理论和方法尚不健全，以中医药理论为基础，对中药进行系统性研究，再结合中医临床经验，借鉴西医临床药学理论，最终寻找到合理、可靠的临床监测指标，将是开展中药TDM工作的难点与重点。

7中药煎服方法与临方炮制研究

煎剂在我国虽然是应用最早、最广泛的一种中药剂型，但中药化学成分复杂，还需将中医药理论与现代科学技术相结合，正确、合理煎服中药煎剂，才可降低药物毒副作用和不良反应，提高中药的临床疗效。因此，中药的煎服方法研究也是中药临床药学的范畴之一，有人甚至认为中药的煎服方法与现代药学的药学监护在理论与实践中都是一致的[21]。同时，根据药物的性质及疾病的种类不同确定不同的用药方法，也是合理使用中药的重要部分。目前，有关中药煎煮方法的研究较多，并取得了较大进展。在对传统的常规煎药法及先煎、后下等特殊煎法的药物研究方面，有人用高效液相色谱法对40余种药物有效成分含量进行测定。如，大黄煎煮25min，其大黄素被破坏36.8％，而蒽醌类成分得到充分煎出；后下10min煎煮，大黄素类成分损失10.0％左右，蒽醌类成分煎出59.5％；含有挥发性成分的药物，用常规煎煮法提取，其挥发性成分损失达36.7％，用水蒸气蒸馏法提取，其挥发性成分损失6.9％[22]。还有人对中药煎剂中五大类25种中药的茎、叶、花、根、根茎、子实、果皮、枝干、藤、甲的质量、加水量、倒出量、吸蓄量进行研究，得出处方药质量、加水量、火候、煎煮时间和煎出量之间的关系及其相关的计算公式[23]，这可为完善中药煎煮方法提供参考。中药的临方炮制最能体现个体化给药的特色，因此，中药临床药学工作应包括这一部分。目前，从医院角度对中药炮制的研究和应用做得不够，从研究现状来看还存在不足之处。例如，有些化学或药理实验仍然沿袭20世纪60、70年代已趋陈旧的方法，药理研究中对实验动物的选取仍停留在低等级、大量重复的水平上，特别是在能体现中药个体化给药特点的中药临方炮制研究方面开展较少。因此，对于炮制实验设计的科学性、创新性及应用性，特别是中药临方炮制研究方面还有待在实践中进一步探索、提高，以真正体现炮制学科的中医药特色以及炮制为临床服务的价值[24]。

8结语

中药临床药学工作在近年来不断取得进步，不少医院已开始安排中药师下临床参加会诊与查房，开展中药处方点评工作，收集、整理、上报、反馈中药安全信息，提供中药咨询服务等，使中药临床药学的一些基础研究如中药煎服方法研究、中药炮制研究以及中药药动学研究等也得到相应发展。然而，由于中药临床药学工作难度较大，尤其是医院中药房科研条件较差、力量薄弱、困难较多，中药临床药学未得到应有的重视。同时，目前中药临床药学工作如何开展尚缺乏一个合适的参考模式，更没有一个指导性或可供参考的系统性资料或专著，使各级医院中药临床药学人员无所适从，不知道开展中药临床药学工作从何处着手。因此，当务之急是要重视和加强中药临床药学研究工作，借鉴与参考化学药临床药学研究的理论与模式，整理编撰《中药临床药学》相关论著，探讨建立适合中医药特点的中药临床药学模式，为全面深入推动中药临床药学研究打下基础。

作者：梅全喜1曾聪彦1沈健2工作单位：1.广州中医药大学附属中山医院2.江苏省中医院

第三篇

1中药临床药学的现状

上个世纪90年代，以南京中医药大学附属医院为首的几家医院〔3〕开展了中药临床药学的实践工作。现在，中药的合理应用、患者的个体化给药、中药配伍变化及中药复方制剂研究、不良反应监测等领域在我国均已开展，但纵观全局，其现状仍有以下几个问题。

1.1相关法规不够完善

一直以来我国的有关法律法规没有硬性规定“每家医院均应设置临床药师”，更没有配套相关的监督机制。卫生部在2002年颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中首次提出建立临床药师制度〔4〕，但规定得不够明确，在实际工作中难以操作。2005年卫生部出台的《医院管理评价指南》中，强调“开展临床药学工作，建立临床药师制，临床药师数量合理，负责临床药物遴选，处方审核，参与查房，会诊等”，但内容不够详细、完备，使得临床药师介入临床用药工作的途径比较模糊，工作时难以摆正自身位置，最终导致临床药学的实施难以践行。

1.2药师与临床沟通不够

重医轻药的观念在大多数的医院中根深蒂固〔5〕，特别是中药更是如此。由于中药必须在中医理论指导下用药，中医师丰富的临床经验是目前临床中药师最为缺乏的，加上中医强调个体化用药方案，中药师对处方的点评非常需要深入了解开方医生的中医理念，这些都无形增加了开展中药临床药学工作的难度，很大程度上局限了中药师的作用。

1.3中药师整体素质有待提高

目前，中医院的中药师相当一部分是来自医药学院校的毕业生，所学专业主要是中药方面的基础知识，临床知识相对贫乏。虽然我国已经在大部分中医药院校成立了有关中药临床药学的重点学科，也出现了一批优秀的学科带头人，但这些中药临床药学的人才培养工作才刚刚起步，必然会存在一些问题，比如学制不够长，难以安排医学基础和临床课程，缺少像西药临床药师那样的培训基地，临床实践能力培养较缺乏等等。中药临床药学人才培养工作的不足使得中药学专业人员的整体素质有待提高，尤其是基层医院的中药从业人员普遍存在第一学历和职称结构偏低、知识面较窄、知识运用率不高、专业知识老化等问题，专业人数和人才水平远远不能满足中药临床药学服务的实际工作需要。中药临床药学人员如不努力进行自我强化训练学习，并由有关职能部门和医院从组织、经费上予以重点保证，难以造就高水平临床中药学人才。

1.4对中药的安全性认识不足

现在中药应用情况较为混乱，不仅多种中药同服、中西药同服现象亦非常普遍;其次，对中药注射剂的不良反应监测存在不足。中药注射剂的成分有些还不明确，在注射剂使用过程中应注意在连续用药时中间追加间隔液，但由于中药注射剂的监管力度不够，在临床实际使用时大部分都没有做到这一点;第三，当前中药药代动力学研究大多是为了新药的开发而开展的，且大多是在动物体内进行的，对人体的临床药代动力学研究及真正为临床开展用药监测的研究目前还很少，限制了进一步促进中药临床药学的展开;第四，全国各地医院开展中药的处方点评工作不太多，对中药合理应用难以把握，在“中药安全无毒”的错误思想影响下，中药超剂量、超时间使用的现象时有发生。

2目前我们希望通过开展下列工作得以改善中药临床药学中存在的问题

2.1培养中药临床药师队伍建立

中药临床药师制度，必须从培养中药临床人才入手。由于历史原因，我国许多中医院药学人才大都是中医院校中药学毕业生，他们基本上没有接触中医临床这方面的知识，或知之甚浅。而临床药学却要求药师对药物有深刻了解的同时，必须懂得中医临床知识，这样他们才能配合医师对患者进行安全用药方面的工作，杜绝用药方面的错误，使患者得到更好、更准确的治疗。因此，临床药学人才的培养尤为重要。应参照西医培训临床药师的方法，举办中药临床药师培训，使一些有丰富经验，在医院药学岗位上工作多年的中药师能够得到中医临床方面的培训，把他们丰富的药学知识与临床学习相结合，为当前紧缺的中药临床药师输送急需人才。同时，中医院校也应开设中药临床药学课程，培养本科学历以上的中药临床药师人才，为今后中医院全面实行中药临床药师制度打下坚实的人才基础。

2.2加强中药临床药师下临床实践医师的临床思维能力是在长期临床实践中逐渐培养锻炼而形成的，而药师下临床，是完善临床药学服务、丰富药学知识的必经之路。临床中药师要深入临床第一线，直接参与各专科用药相关的临床工作，特别是有关中医药特色治疗药物的正确使用。要配合医师参与查房，对重点疑难病症患者实施药学监护，建立药历，体现中药临床药师用药分析能力，及对病患全程用药的监护过程。要参加临床病例讨论，提出用药意见及个体化中药治疗建议，协助医师做好药物的鉴别，遴选工作。在治疗过程中及时发现，解决和预防不合理用药情况的发生，与医师护士合作，尽量使患者减少与用药有关的损害。

2.3安全用药

2.3.1处方点评和用药咨询2.3.1.1开展门诊处方点评工作，定期或不定期的对门诊处方进行随机抽查，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范(试行)》等相关制度实施点评，对发现的不合理处方及其错误原因进行统计分析，并于院会上及时通报，使临床科室提高对不合理处方的重视程度，加强对不规范处方的监管，促进合理用药，保障医疗安全，提高医院临床药物治疗水平。2.3.1.2用药咨询服务是一个非常好的医药、药患平台，既可以随时提供药品用药信息的服务，也可以收集药品信息的反馈，同时也是提高药学服务层次，对患者正确执行医嘱，提高依从性，使药物发挥最佳的效应，避免或减少药品的毒副作用具有不可取代的重要作用，是提升药学整体服务质量水平的窗口。2.3.2收集中药信息，提供信息服务:临床中药师应积极收集中药信息，参与建立情报资料室，不仅收集本院或本地区中药用药资料，还应收集国内外各种药学专业书刊、杂志及临床用药与药物评价、国内外有关药品信息的网站特别是国家药品不良反应监测中心的网站等方面的资料，以供医护人员查询。重点收集中药的配伍应用、中药在临床应用中引起的不良反应以及涉及到中药安全性方面的信息，及时反馈给医药护理人员，这样既可丰富我们药学人员自己的专业知识，提高认识中药的水平，又可为临床医师、患者正确使用中药提供咨询服务。

3结语

临床药学是药学发展的方向，而中药临床药学也逐渐会成为中药学的一项重点工作。中药临床药学工作是具有中国特色的医药卫生事业，虽然起步较晚、任重道远，但我们对自己坚持的理念和医疗发展的大趋势有着坚定的信心。克服困难，提高自身专业素质，发挥我国传统医药的优势，为中药临床药学工作的开展贡献自己的一份责任和力量。

作者：王炜辰池志珍工作单位：福建中医药大学附属人民医院