骨科术后抗凝药品运用调查

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骨科大手术是指人工全髋关节置换术（THR）、人工全膝关节置换术（TKR）和髋部周围骨折手术（HFS）［1］。静脉血栓栓塞症（VTE）为癌症患者的主要并发症，发生率为4％～20％，并且为导致死亡的原因，其包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）［2］。对于骨科大手术，DVT的发生率较高，欧美文献报道此为45％～51％［3－4］。包括中国在内的亚洲国家骨科大手术后DVT的发生率也很高，一项涵盖了9国17个骨科中心的亚洲骨科大手术后深静脉血栓症发生流行病学研究显示，DVT发生率为43．2％［5］。目前，随着人们对生活质量要求的提高，越来越多的患者选择通过关节置换重新获得自主生活的能力，所以，目前关节置换术在骨科手术中所占的比例越来越大。同时，发生围手术期并发症的发生率也日益增加［6］，例如术后感染、深静脉血栓乃至肺栓塞，这些围手术期的并发症轻则导致手术失败，造成患者生理、心理以及医疗费用增加；重则威胁到患者的生命。有文献报道，患者在接受骨科大手术后DVT的发生率远远超过感染率，且血栓形成后遗症将长期影响患者的生活和工作质量。对于骨科手术后感染，医生一般会评估个体情况，采取相应的预防措施，故正规预防骨科大手术后的VTE更应该受到重视。

在2009年6月中华医学会骨科分会正式制定并颁布了《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》，为减少骨科大手术患者围手术期深静脉血栓和肺栓塞的发生起到了很大的作用。

1资料与方法

1．1资料来源选取重庆某医院2009～2011年骨科大手术病例107例，其中68例为单侧或者双侧全髋关节置换，5例为右膝人工关节表面置换术，34例为人工股骨头置换术。

1．2研究方法根据患者的年龄、手术时间以及有无危险因素，将107例病例进行分组，然后按照预防骨科大手术DVT的具体方案中规定的预防时机、用药品种、给药疗程对每一病例进行评价，最后得出结论。骨科手术患者VTE的危险分度及判断指标分别是低度危险手术时间小于45min，年龄小于40岁，无危险因素；中度危险手术时间小于45min，年龄40～60岁，无危险因素；手术时间小于45min，有危险因素，手术时间大于45min，年龄小于40岁，无危险因素；高度危险手术时间小于45min，年龄大于60岁，有危险因素，手术时间超过45min，年龄40～60岁，有危险因素；极高度危险手术时间大于45min，年龄大于40岁，有多项危险因素，骨科大手术、重度创伤，脊髓损伤。

2结果

107例患者中，其中全髋置换（包括单侧和双侧）68例，男21例，女47例，年龄35～80岁；人工股骨头置换34例，男11例，女23例，年龄63～87岁；右膝关节表面置换5例，均为女性，年龄70～75岁。在所选取的107例患者中，低度危险8例，中度危险19例，高度危险63例，极高度危险17例。所述病例在术前检查均无下肢静脉曲张及青紫、肿胀、压痛。在治疗过程中严格手术指征，术中操作严谨。本组患者住院时间为12～56d，平均住院时间为23d。对于低度危险的患者，在手术前后均未使用任何抗凝药物以及活血化淤的药物；在中、高度以及极高度危险组均使用了抗凝药物和（或）活血化淤的中成药。

（1）预防使用抗凝药物的指征：使用合理率达到了100％，并且都在同时使用了基本预防措施、物理预防措施和药物预防措施。

（2）预防使用抗凝药物的开始时间和时限：99例使用了抗凝药物或者活血化淤药物的治疗组有60例（60．61％），开始预防的时间选择正确；有39例（39．39％）开始预防的时间选择错误，其中33例为开始预防使用时间过早，而且手术前12～24h未停止使用抗凝药物和活血化淤的药物，6例为开始预防时间太晚（72h）。在预防时限来看，有91例患者得到了足够疗程抗凝预防，8例患者药物预防的时间短于指南所规定的最少10d的预防时限。

（3）预防深静脉血栓所选用的药物：①完全不符合指南推荐的有19例，选用的药物均为活血化淤的中成药；②基本符合指南推荐的有60例，即选用的药物中既有指南推荐的低分子肝素，而且基本都是在术后24h内即开始使用，但这60例中同时合用了一种或者几种活血化淤的中成药；③完全符合指南推荐药物的有20例。

3讨论总体而言，该院在预防骨科大手术后DVT的药物预防方面基本能够遵循指南的要求，选择指南中推荐的药物并按照指南推荐的开始时间以及给药时限给予相应的预防措施。但是，在药物的选择等方面存在种种问题，主要表现如下。

3．1药物的选择不正确药物选择不正确可能包括几个方面的原因，其一可能是因为医生本身的用药习惯以及我国习惯使用活血化淤药物的传统和悠久历史；其二可能是指南中一些更加安全的、新型的抗凝药物还没有进入该院，比如利伐沙班、磺达肝葵钠。

3．2开始预防的时间以及时限不正确骨科大手术围手术期DVT形成的高发期是术后24h内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高。因此，确定DVT形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。调查数据显示，该院有近一半用药时间选择不对，其中大部分为过早使用抗凝药物，且术前未停用抗凝药物，这样既造成了药物浪费，又增加了出血风险。