阻塞性肺病患者药学服务思索

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慢性阻塞性肺病(COPD)是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎性反应有关。慢性阻塞性肺病Ⅲ级及以上患者，气短加剧，并且可能反复出现急性加重，必须维持长期的规律治疗。临床药师参与治疗，可对患者进行用药指导，提高其长期规律药物治疗的依从性，从而更好地发挥药物治疗效果。

1病例资料

1．1基本情况与特点

患者，男，66岁，体重指数22．8。反复咳嗽咳痰7年，冬春寒冷季节明显，每年症状持续5个月以上，自服左氧氟沙星片能好转;1年前开始出现活动后气促，缓慢走楼梯到3楼气促明显，休息后能好转。患高血压半年，血压最高150/96mmHg，服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片150/12．5mg，1次/d，血压控制良好;痛风病史20年，最近无关节肿痛等情况。入院体格检查，体温37．0℃，心率100次/min，呼吸频率19次/min，血压128/74mmHg。神志清，精神欠佳，口唇略发绀;颈静脉无怒张，颈部及锁骨上未见淋巴结肿大;气管居中，桶状胸，双肺呼吸音稍低，两肺闻及细小罗音;心律齐，未闻及杂音;腹软，无压痛，肝脾未触及;双下肢无水肿。实验室检查与诊断结果:血常规示白细胞5．6×109/L，中性粒细胞70．5%，红细胞4．65×1012/L，血红蛋白15．3g/L，血小板163×109/L;肝肾功能示丙氨酸氨基转移酶53IU/L，天门冬酸氨基转移酶46IU/L，肌酐78．3μmol/L，血尿素氮5．38mmol/L，尿酸591μmol/L;血气分析示pH=7．378，氧分压72mmHg，二氧化碳分压49．3mmHg，血氧饱和度94．1%。胸部CT示两肺炎，右肺中叶不张，右上肺陈旧性病灶，右肺局限性肺气肿。肺功能测定示1秒用力呼气容积35．8%，1秒用力呼气容积与用力肺活量的比值为62．3%，重度阻塞性通气功能障碍伴轻中度限制性通气功能障碍，弥散功能障碍。入院诊断:慢性阻塞性肺病急性加重，高血压Ⅰ级中危组，痛风。

1．2临床治疗

抗感染治疗:0．9%氯化钠注射液100mL+注射用阿莫西林舒巴坦3．0g，2次/d;联合左氧氟沙星注射液0．2g，2次/d静脉滴注。经10d治疗，干罗音消失，略有咳嗽咳痰，气促缓解，共治疗14d。解痉平喘:异丙托溴铵注射液0．5mg+布地奈德注射液1mg雾化吸入，2次/d，治疗11d后，患者气促好转。改用噻托溴铵粉吸入剂18μg，每日1次，联合沙美特罗替卡松粉吸入剂50/250μg，每日1次吸入治疗(为出院做准备)。治疗3d后，患者略有咳嗽咳痰，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，气促较前好转。抗高血压治疗:患者患高血压半年，用厄贝沙坦氢氯噻嗪片(自备)150/12．5mg，每日1次，进行抗高血压治疗，血压控制良好，住院期间最高血压135/80mmHg。

2用药分析

根据患者肺功能测定结果可确定为气流受限不完全可逆，属于慢性阻塞性肺病Ⅲ级(重度)。入院后经抗感染治疗、支气管舒张剂和糖皮质激素局部吸入治疗，干罗音消失，气促不适症状好转，仍略有咳嗽咳痰，准予出院。出院带药为噻托溴铵粉吸入剂18μg×10粒，1粒×1次/d;沙美特罗替卡松粉吸入剂50/250μg×60吸，1吸×2次/d;标准桃金娘油肠溶胶囊300mg×20粒，1粒×3次/d;左氧氟沙星片500mg×4片，1片×1次/d;维生素D3碳酸钙片30片，1片×1次/d。慢性阻塞性肺病急性加重多由细菌感染诱发，故抗生素在加重期治疗中具有重要地位。虽然患者的痰培养为阴性，但临床表现提示其存在细菌感染。在这种情况下，应根据细菌流行病学经验选用敏感抗菌药物。慢性阻塞性肺病Ⅲ级(重度)急性加重时，主要致病菌除常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌外，尚可有肠杆菌科细菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等。可选用的抗菌药物包括β－内酰胺酶抑制剂，第2、3代头孢菌素，氟喹诺酮类等[1]。

医师选择的注射用阿莫西林舒巴坦属于β－内酰胺酶抑制剂，左氧氟沙星注射液属于氟喹诺酮类，均在慢性阻塞性肺病诊治指南推荐药物范围之内。该患者频繁应用抗菌药物，有感染铜绿假单胞菌的危险。阿莫西林舒巴坦是由阿莫西林与舒巴坦以2∶1配比组成的复方制剂，其中阿莫西林作用于敏感菌繁殖阶段，通过与细菌青霉素结合蛋白结合，干扰细胞壁的合成而起抗菌作用，其作用特点是广谱，但不耐β－内酰胺酶;舒巴坦为半合成的β－内酰胺酶抑制剂，对多种耐药菌株产生的β－内酰胺酶有不可逆的抑制作用，可保护阿莫西林不被β－内酰胺酶水解，从而增强阿莫西林的抗菌活性[2]，可用于对抗肺部常见致病菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌的感染。加用左氧氟沙星抗铜绿假单胞菌，同时可覆盖非典型病原体。支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是慢性阻塞性肺病的主要治疗措施。异丙托溴铵作用于肺部的毒蕈碱受体而产生支气管扩张作用，布地奈德是具有高效局部抗炎作用的糖皮质激素，是世界卫生组织认可的、美国食物和药品管理局批准的唯一可用于雾化吸入的糖皮质激素，其抗炎效果是丙酸倍氯米松的2倍，用1%～5%溶液雾化吸入即可到达全肺[3]。两药合用，可抗感染、抗过敏，降低气道高反应，解除气道平滑肌痉挛，抑制腺体分泌，缓解气流受限。出院前用长效抗胆碱药噻托溴铵联合沙美特罗替卡松粉吸入剂序贯，噻托溴铵能明显改善慢性阻塞性肺病的肺通气功能，特别是在1秒用力呼气容积谷值反应方面，比异丙托溴铵更有效，能减少肺功能的反复波动，其支气管扩张作用更持久。沙美特罗替卡松粉吸入剂是吸入型长效β2－受体激动剂与吸入激素的组合，起协同作用，既可舒张支气管，改善肺功能，又可抑制肺部的异常炎性反应，收到了良好的治疗效果[4]。药师认为，包括抗生素、支气管舒张剂及吸入型糖皮质激素的慢性阻塞性肺病药物治疗方案基本合理。

3药师建议及用药指导

患者虽然咳嗽咳痰不剧烈，但适当应用祛痰药，可使气道引流通畅，改善通气。另外，若气道引流不通畅，抗菌药物就难以达到理想效果。故药师建议用标准桃金娘油肠溶胶囊碱化稀化痰液，增强黏液纤毛运动，促进痰液排除。医师认为，患者咳嗽咳痰不明显，祛痰药除少数有黏痰患者获效外，总的来说效果并不十分确切，可观察后再决定是否用祛痰药。患者出院前若仍略有咳嗽，出院带药应给予标准桃金娘油肠溶胶囊。患者患高血压半年，最高血压150/96mmHg，服用厄贝沙坦氢氯噻嗪片(自备)150/12．5mg，1次/d，血压控制良好。但患者有痛风病史，长期应用氢氯噻嗪可加剧高尿酸血症，诱发痛风[5]。药师建议更换抗高血压药，用缬沙坦氨氯地平片替代并进行血压监测。医师认为药师的建议合理，但降压药的更换应该由心血管医师决定。氟喹诺酮类药物可引起光敏反应，对左氧氟沙星注射液进行用药监护时，应嘱护士保存、输注时尽量避光，并告诉患者用药期间避免日光照射。干粉吸入剂的用药指导时，应嘱患者按照打开、推开、吸入、关闭4个步骤正确使用沙美特罗替卡松粉吸入剂。沙美特罗替卡松粉吸入剂早晚各1吸，嘱患者吸入完毕不要对着准纳器吹气，以免药粉潮解影响药效;吸入后10min内应彻底漱口，以减少口咽部刺激、声音嘶哑、口咽部白色念珠菌感染等不良反应的发生。应告诉患者，噻托溴铵粉吸入剂为长效制剂，每天吸1次即可，1次1粒胶囊，不应超过推荐剂量使用，最常见的不良反应为口干。患者出院带药既有左氧氟沙星片，又有钙尔奇D片。应告知患者含钙制剂可减少左氧氟沙星吸收，应避免同服[5]。建议左氧氟沙星疗程结束后再补钙。应向患者宣传慢性阻塞性肺病是一种进行性发展的疾病，用药依从医嘱尤为重要。强调慢性阻塞性肺病Ⅲ级患者长期坚持使用噻托溴铵粉吸入剂与沙美特罗替卡松粉吸入剂，可减少反复急性发作频率，缓解气促症状，改善运动耐量，提高生活质量，预防疾病加重。

参与临床药学服务的临床药师，不仅应具备扎实的药学专业理论知识，同时需了解相关的医学专业知识和某些疾病的最新进展及治疗指南。一方面，在向临床医师学习医学专业知识的同时，对药物选择与调整提出合适的意见与建议;另一方面，必须深入病房与患者进行交流，观察药物治疗效果及不良反应，加强用药教育与指导，提高用药安全性与有效性。