支气管扩张患者药学护理

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为了深入贯彻落实《医疗机构药事管理规定》，医疗机构应当配备适当数量的临床药师，临床药师应当全职参与临床药物治疗工作，对患者进行用药教育，指导患者安全用药。我院通过规范化培训的临床药师于2011年5月开始深入临床，加入由医师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作，为医护人员和患者提供用药咨询，受到医师和患者的好评。本文是临床药师参与一例支气管扩张症患者治疗的实践，主要对患者进行药学监护、用药教育等，供广大临床药师共同探讨、交流，以达到互相提高、合理用药的目的。

1病例资料

患者，男，58岁，因“咳嗽，咳黄脓痰，咯血5天”入院。3个月前出现咳嗽，咳黄痰，在当地医院行抗感染治疗后好转(用药不详)，此次于5天前开始咳嗽，咳黄脓痰，突发大咯血，为鲜红色，约200mL，乏力，伴胸闷，无胸痛、发热，为明确诊断，进一步治疗，求治我院。既往无高血压、冠心病、糖尿病、结核病史，否认药物过敏和药物不良反应史。入院查体：体温36．7℃，呼吸22次／miIl，脉搏80次／min，血压126／89mmHg，发育正常，营养中等．慢性消瘦病容，神志淡漠，双肺呼吸音弱，听诊双肺可闻及干湿性哕音，杵状指(+)，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查：CT显示，右下及左肺野见斑片状、磨玻璃样模糊影，肺纹理粗乱，肺野透亮度增高，考虑支气管扩张并感染；心电图示，窦性心动过速，肺型P波(右房大)，sT．T改变；心脏彩超示，右房扩大，右室肥大；血常规，中性粒细胞百分比为89．1％。入院诊断：支气管扩张症并感染，慢性肺源性心脏病。

2用药情况

根据患者的病情变化，先后使用了注射用头孢哌酮／他唑巴坦钠、注射用头孢他啶、环丙沙星注射液、硫酸阿米卡星注射液抗感染；微量泵泵入垂体后叶素注射液收缩肺小动脉、肺毛细血管止血；在抗感染的基础上静滴氨茶碱注射液扩张支气管，改善气流受限，雾化吸入氨溴索注射液清除气道分泌物；口服氢氯噻嗪片、氨苯蝶啶片缓解心肺压力和双下肢水肿症状。

3药学监护

药师通过与患者交流，结合检查结果及病例资料、临床诊断、初始治疗方案，制订初步药学监护计划，主要监护抗感染药物、止血药物、祛痰药物、利尿药等药物问相互作用和不良反应等。

3．1抗感染药物使用的药学监护

支气管扩张是指感染、理化、免疫或遗传等原因引起支气管壁肌肉和弹力支撑组织的破坏而引起的直径>2mm的近端支气管不正常扩张。感染被认为是支气管扩张发病的最主要原因，致病菌以革兰阴性菌为主，尤其是以铜绿假单胞菌为主fl1，所以在未获得痰培养和药敏试验结果前，选用了主要针对革兰阴性菌的抗菌药物注射用头孢哌酮／他唑巴坦钠2．5g，静滴，q8h，联合环丙沙星注射液O．4g，静滴，qd，抗感染治疗。临床药师分析认为：患者有咯血，使用头孢哌酮／他唑巴坦可能会减弱止血药物的作用，加重出血。因头孢哌酮分子结构中有N．2甲基硫四氮唑侧链，该侧链在肝脏可被代谢成二聚体，从而干扰谷氨酸的代谢【2]，可引起低凝血酶原症或血小板减少而导致严重出血『3_，同时在胆汁中浓度较高，主要经肝胆系统排泄，致肠道药物浓度升高，杀死肠道大肠杆菌，减少维生素K合成，凝血因子合成受阻，造成凝血机制障碍，从而扰乱凝血机制，导致出血。建议停用注射用头孢哌酮／他唑巴坦钠，改用注射用头孢他啶1．5g，静滴，q8h。医师采用了建议。治疗第3天，患者咳嗽，咳痰，咯血症状明显好转；血常规：中性粒细胞百分比为86．2％；痰培养提示：铜绿假单胞菌，同时药敏试验提示对头孢哌酮／他唑巴坦钠、头孢吡肟、头孢他啶、环丙沙星、美洛西林、哌拉西林、阿米卡星、卡那霉素敏感。第5天，患者咳嗽，痰量减少，无黄脓痰；血常规：中性粒细胞百分比为78．1％，但出现夜间兴奋、失眠等中枢神经症状。临床药师认为：出现兴奋、失眠等，可能与环丙沙星有关。环丙沙星为氟喹诺酮类抗菌药物，据报道，氟喹诺酮类药物对中枢神经系统(CNS)的一氨基丁酸(GABA)和N一甲基D一天冬氨酸(NMDA)受体有直接作用，氟喹诺酮类药物与脑内GABAA受体结合，从而阻滞抑制性神经递质，导致CNS兴奋_4_。抗菌药物治疗3～5天后，根据治疗效果再评价，患者病情明显好转，建议停用环丙沙星注射液，改用阿米卡星注射液(患者肾功能正常)降阶梯继续抗感染治疗，同时密切监测患者听力和肾功能。最终医师采纳了建议，改用阿米卡星注射液0．4g，静滴，qd。第7天，患者偶有咳嗽，咳自痰，无夜间兴奋、失眠等中枢神经症状。

3．2止血药物使用的药学监护

咯血是支气管扩张常见的症状，50％～70％有不等程度的咯血，除行支气管动脉栓塞(BAE)治疗肯定有效外，垂体后叶素缩血管药物亦为理想的止血药物[5-6]。临床医师选用垂体后叶素8U，加入5％葡萄糖注射液500mL中静滴，bid。临床药师认为：垂体后叶素止血效果呈剂量依赖性，若应用剂量过小、速度过慢，则达不到有效血药浓度，不能发挥应有的治疗作用，若速度过快、剂量过大则会引起不良反应【7j。患者有高血压和慢性肺源性心脏病病史，大剂量使用会增加心肌梗死发生风险，使血压升高，不利于止血，同时对胃肠道平滑肌的作用会引起腹痛、便意等不适。建议使用微量泵输注垂体后叶素。微量泵可满足不同输液对压力的要求，不会因患者姿势、体位的变换及情绪的变化而影响输液速度致有效浓度的变化，使给药始终维持在设定的速度，保持恒定的治疗效果，避免了因药物浓度改变产生不良反应，且减少了静脉穿刺的次数，减轻了对机体的刺激【8】，减少了输液量也减轻了患者的心肺负担。医师采纳了药师的建议，给予垂体后叶素8U，加入5％葡萄糖液注射液20mL中，以4mL／h的速度持续静脉泵入。同时药师向患者及家属说明方法及目的，交待注意事项，消除紧张、焦虑、恐惧等负面情绪，以积极的态度接受治疗，防止自行调节。并建议护士，在治疗中经常巡视病房、观察患者病情及微量泵工作情况，详细记录在应用垂体后叶素期间的不良反应。

3．3扩张支气管及祛痰药物的用药监护

患者咳嗽、咳黄脓痰，除控制感染外，使用支气管扩张剂改善气流受限和清除气道分泌物也是治疗支气管扩张症重要的措施。医师选用氨茶碱注射液，静滴，临床药帅在查房过程中密切关注氨茶碱注射液的滴注速度，因为茶碱的毒性常在血药浓度达到15～20wg／mL时出现，但在血清浓度并不高的用药初期，个别患者也可出现恶心、呕吐、易激动、心律失常等症状，严重者可致休克，这种现象主要与给药速度过快有关，所以要提醒护士在滴注氨茶碱时，用药初期和末期滴速均要慢。因患者有慢性肺源性心脏病，为减少输液量，避免增加心肺负担，同时防止病情恶化，促使痰液清除，医师给予黏痰溶解剂氨溴索雾化吸入，有效降低了痰液黏度，使痰液易于咳出，从而加速了患者临床症状和体征的缓解以及疾病的恢复。环丙沙星与茶碱类合用，竞争细胞色素P450结合部位，致使茶碱肝清除明显减少，血药浓度升高，出现茶碱中毒症状。临床药师建议：必要时监测氨茶碱的血药浓度，使氨茶碱血药浓度维持在治疗水平，防止氨茶碱中毒。

3．4利尿药物的监护

由于患者有胸闷伴乏力、双下肢轻度凹陷性水肿等肺心病症状，为减轻心脏负荷，临床医师选择了小剂量联合应用氢氯噻嗪25mg／d和氨苯蝶啶5O～100mg／d，逐渐增加剂量直至尿量增加。临床药师提醒医师，为防止电解质紊乱，应定期检测电解质。临床药师每日随访患者，观察症状的改善情况，病情一旦控制，要关注患者是否停用利尿药，防止引起不良反应。

3．5病程的监护

咯血患者多心情紧张，精神压力大，对所患的疾病产生恐惧，这些常可加重咯血。因此，应多与患者沟通，消除患者的顾虑和压力，使心情放松。同时应绝对卧床休息，协助患者患侧卧位，以压迫止血[10】。患者有黄脓痰，咳痰无力，为促进痰液引流，控制反复感染，指导患者采取不同的体位引流，让病变部位处于高位，使痰液顺流至气管，间歇做深呼吸后用力咳嗽；同时由外向内，由下向上轻拍背部，以利引流，每日2～4次，每次15～30min[“】。如果引流过程中出现咯血、疲劳等不适感，应立即停止。

4出院用药及健康教育

入院第15天，患者病情稳定。医师给予出院带药治疗，出院带药为口服药头孢克肟分散片、氨溴索片。临床药师对患者进行出院药学教育，并建议患者多食蛋类、奶类、动物内脏、瘦肉等高蛋白食物，忌食刺激粗糙、质硬食物，禁止吸烟，可适量锻炼，生活要有规律，保证睡眠，以防受凉感冒等。

5小结

通过分析临床药师对一例支气管扩张症患者的全程药学服务，可以认识到临床药师所提供的药学监护主要在于如何避免药物的相互作用、根据药物动力学特点选择合适的药物、减少药物不良反应以及实现个体化给药。

作为临床药师，应该及时、准确、全面地掌握药学知识与信息，同时拥有良好的与医护人员沟通的技巧，以积极的态度深入临床参与药物治疗。临床药师必须提高自身的应用药学知识，利用文献检索，全面提高药学新知识的学习，提高对药物信息的掌握和运用能力。掌握各科疾病常用药物的临床药理、药动学、生物利用度、药物相互作用、个体用药方案、治疗药物浓度监测，为临床医师在制定治疗方案时提供有利的药学依据。