地高辛中毒患者药学护理

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地高辛(digoxin)是洋地黄类强心药，为临床上最常用的心脏正性肌力药，主要用于治疗慢性充血性心力衰竭和和快速室上性心律失常。该药治疗慢性心功能不全已有200多年历史，可以改善患者症状，且可降低死亡和因心衰住院的复合危险，但因其治疗指数低，安全范围窄，药动学、药效学个体差异大等原因，常易引起中毒，5％～15％的住院患者服用该药后发生洋地黄中毒Ⅲ。本文通过在临床药学实践工作中遇到的实际病例，结合患者个体特点，探讨对地高辛中毒可能的药学监护内容，为深入开展临床药学工作提供有益的启示。

1病例概况

患者，女性，65岁，主因“反复胸闷、憋气5年，加重6d”于2010年9月29日人院治疗。患者于2005年底无明显诱因反复出现夜间睡眠时突发胸闷、憋气，由平卧位坐起后10min到半小时上述症状可缓解。2007年2月当地医院冠脉造影显示正常，行超声心动图后考虑诊断为“扩张型心肌病”。2007年3月到我院住院治疗，明确诊断“扩张型心肌病”，出院后仍时感胸闷、憋气．活动明显受限；2008年5月行三腔起搏器植入术，术后患者感胸闷、气短症状明显减轻，一般活动不受限，出院后仍继续服用地高辛0．125mg•d及利尿剂，此后因劳累反复出现胸闷气短加重；2010年7月，患者自行将地高辛加量至0．25mg•。。2010年8月21Et无明显诱因恶心呕吐一次，并呕出暗红色血液约100mL，其后时感恶心、呕吐。2010年9月23日胸闷气短再次加重，不能平卧，且恶心呕吐较前加重，伴咳嗽咳痰，近4天基本未进食，患者自发病以来睡眠情况、精神状态、体力情况较差，食欲食量很差，体重无明显变化。既往无高血压、高血脂、糖尿病等其他病史。否认食物、药物过敏史。入院查体：T36．0oC，P76次•min～，R18次•min～，BP122／76mmHg(1mmHg=0．133kPa)，BMI19．0。患者慢性病容，表情痛苦，自主体位，神志清楚。HR76次•min～，律齐，心尖搏动弥散，t2,浊音界扩大，左锁骨上可见一约5cm手术瘢痕，其下可触及起搏器。全身无水肿，其余查体未见明显异常。辅助检查：BNP>35000Pg•mL～，血浆D．二聚体10．89，尿素11．21mmol•L～，ALT97-3Iu•L～，AST83．6IU•L～，其余尿常规、大便常规等未见明显异常。人院诊断：扩张型心肌病；起搏器植入术后；心功能Ⅲ级。

2主要治疗经过

患者入院前有呕血症状，入院时恶心呕吐症状仍较明显，食欲食量极差，精神和体力状态亦较差，近2个月内服用地高辛剂量为0．25mg•d～，入院后查地高辛血药浓度大于5ng•mL～，远远超过地高辛的治疗浓度0．5～2ng•mL～，明确患者上述症状为地高辛中毒表现，立即采取停药措施。由于患者呕心呕吐并4d未进食，给予20％脂肪乳注射液(C14．24)250mL•d。静滴补充能量；临时给予多潘立酮和奥美拉唑肠溶片缓解恶心呕吐症状并保护胃黏膜，密切观察患者恶心呕吐症状及食欲食量等情况有无好转，继续监测地高辛血药浓度，待其浓度恢复正常后再考虑重新加用并小剂量规范应用。患者入院时心功能较差，首先给予呋塞米片20mg•d和螺内酯片20mg•d利尿，同时小剂量起始给予ACEI类卡托普利片(12．5mg，bid)和．受体阻滞剂酒石酸美托洛尔片(6．25mg，bid)；为缓解患者胸闷、气短的症状给予单硝酸异山梨酯缓释片40mg•d扩血管，改善心肌血供。治疗过程中密切监测其地高辛血药浓度(C)、血尿素氮(BUN)及血肌酐(Scr)、肝功能、血钾、BNP变化，结果见表1。由表1可见，患者入院时明确地高辛中毒诊断并立即停服地高辛处理一周后，地高辛的血药浓度由人院时的大于5ng•mL。降至1．43ng•mL～，且患者停服地高辛后恶心呕吐症状和食欲食量逐渐好转，第5天时恶心呕吐症状消失，精神好转，食量明显增加，夜间睡眠平卧位休息，无夜间阵发性呼吸困难，停用脂肪乳；由于利尿剂的应用，患者在人院第7天时血钾3．38mmol•L～，给予氯化钾注射液静点，氯化钾缓释片及枸橼酸钾溶液(10mL)口服补钾，2d后血钾恢复正常范围；患者肝功能也逐渐恢复至正常范围；尿素氮、BNP仍高，提示患者心、肾功能仍较差。由于病情需要，于2010年10月8日以小剂量0．125mg•d。加用地高辛，并严密监测患者有无再次中毒表现。

3药学监护与讨论

3．1患者一般情况

患者为老年女性，因扩张型心肌病导致心功能不全长期坚持服用强心药地高辛0．125mg•d～，后因病情反复加重将其剂量增加至0．25mg•d～。增加用药剂量的两个月内出现了原有病情未有的恶心呕吐、食欲食量明显减退、精神体力极差等症状，入院后查地高辛血药浓度大于5ng•mL～，明确患者为地高辛中毒诊断。人院时，BNP>35000Pg•mL～，提示患者心功能很差，同时患者肝功能、肾功能均有不同程度的异常。

3．2地高辛中毒原因

有文献报道，对505例使用地高辛的患者进行血药浓度监测中发现，在有效浓度范围内(0．5～2．0ng•mL。)的有338例(66．9％)，出现中毒症状有5例(1．5％)；血药浓度>2．0ng•mL。的患者有51例(10．1％)，出现中毒症状有29例(56．9％)，可见当地高辛血药浓度大于2．0ng•mL。时，中毒发生率明显增加】。某医院临床药师在对心衰病人的地高辛血药浓度监测工作中发现，地高辛血药浓度>2ng•mL。的病例中，有1／4是因为给药剂量过大或给药方法不当所致。心、肾功能异常时，对地高辛血药浓度的影响显著，当心功能Ⅲ．Ⅳ级时，心脏泵血不足，自主神经系统和肾素．血管紧张素系统被激活，血中去甲肾上腺素水平升高，使肾血流量和外周血流量减少，地高辛表观分布容积变小，血中浓度不断蓄积升高。又因地高辛主要以原形由肾脏排泄，肾功能不全时地高辛肾清除率下降，半衰期可延长至46～72h，而且心衰时肾功能状况受制于患者当时的心功能水平，因此，在制定个体化给药方案时不仅要考虑患者肾功能状况，更要重视患者心功能状况的改善。另有文献监测肝、肾功能不全的慢性心力衰竭患者地高辛血药浓度，98例肝肾功能不全的患者中54例患者地高辛血药浓度>2．2ng•mL～，患者中毒反应发生率较高(61．11％)，这主要是因为肝、肾功能不全时肾脏清除率下降，半衰期延长，分布容积减少，地高辛中毒的潜在危险增加，表明肝、肾功能越差，中毒发生率越高J。本患者同时应用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利，该药与地高辛合用治疗充血性心力衰竭具有协同作用，但可使地高辛血药浓度增高，使地高辛中毒的发生率明显增加，两药合用时应适当调整剂量[5]。另外，心衰患者应用排钾利尿剂呋塞米长期口服制剂和临时静脉应用，应严密监测血钾水平，因钾离子与洋地黄竞争洋地黄受体，减弱强心苷的作用。低钾时，心肌对洋地黄的敏感性增加，易发生洋地黄中毒。结合患者病情特点和相关文献可总结出，本例患者主要因为地高辛用药剂量增加、心功能较差、肝肾功能异常等原因引起地高辛中毒。

3．3地高辛中毒的治疗对策

临床出现地高辛中毒后，一般采取的首要措施是地高辛停药或者减量使用，其次是去除引起地高辛中毒的影响因素：改善心脏缺血缺氧以及肾功能状态、纠正水电解质紊乱尤其是低血钾情况、规避与其他药物如胺碘酮的相互作用等。由于本例患者心功能Ⅲ级，而ACEI类药物可以改善心功能不全患者的远期生存率，利尿剂可以减轻患者的前负荷和水肿状态，因此临床医师采用了单纯停用地高辛的处理策略，在随后的一周内，患者的中毒症状基本得以纠正，地高辛血药浓度亦恢复至2ng•mL以内，后以小剂量0．125mg•d加用地7葛辛，改善患者心衰症状。因此，在严密监测患者的心功能、肝肾功能以及电解质水平等影响地高辛敏感性的这些相关因素的同时，应该加强对地高辛的用法用量及血药浓度、药物相互作用等方面的药学监护。

总之，地高辛安全范围狭窄，治疗量与中毒量之间距离小，即使在治疗浓度范围内亦有患者出现中毒症状，当血药浓度大于2ng•mL。时，中毒发生率将明显增加。影响地高辛血药浓度的危险因素较多，主要有年龄因素、体重因素、电解质紊乱特别是低钾血症、药物相互作用、肝肾功能减退以及患者依从性等。由于地高辛中毒时血药浓度存在较大的个体差异，临床缺乏特征性表现，难与患者原有疾病表现鉴别，很难从绝对剂量和血药浓度范围来预测，因此需要进行个体化给药。临床药师应结合患者的个体差异，综合运用相关疾病的临床知识和药学专业优势对长期应用地高辛的心衰患者，特别是合并多种疾病的老年患者更应从以上几点主要危险因素为切入点，做好临床药学服务，减少或避免地高辛中毒不良事件的发生，保障安全有效的药物治疗。