深究妊高征性心衰临床解析

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妊高征性心衰为孕产妇的严重并发症,在妊娠前无高血压及心脏病病史,在妊娠晚期、分娩期、产后10d内发生的以心肌受损为特征的心衰症候群,是妊高征致死的第二位原因[1]。现将收治13例妊高征性心衰孕产妇抢救资料进行回顾性分析,报道如下。

1临床资料

1.1一般资料科收治妊高征性心衰13例。年龄21-33岁。孕周32-40周。其中单胎妊娠10例,双胎1例,死胎2例。

1.2诊断标准妊高征诊断标准参照乐杰主编第五版,妇产科学[2],既往无高血压、肾病史;心衰标准参照龚兰生等主编,充血性心力衰竭[3]的诊断标准,确立诊断。

1.3临床特点13例孕产妇均无产前常规检查,均在休息状态出现胸闷、气促、咳嗽(8例带有泡沫痰)。不能平卧,端坐呼吸,BP17.9-29.9/14.1-19.7kPa,R29-40/min,P>120/min,一侧或两侧肺底闻及湿罗音,水肿。尿蛋白定量510g/24h。心肌酶、肌钙蛋白未发现异常,心电图均存在窦性心动过速,9例T波低平,3例低电压,1例心脏多普勒示左房、左室增大,二尖瓣轻度返流。床边X线检查,示心影增大,双肺片状阴影示肺水肿征。

1.4处理明确病因,积极治疗。根据以上各种临床表现,13例妊高征性心衰诊断明确。治疗方法:硫酸镁作为治疗妊高征的基础药物,解除小动脉痉挛,纠正低排高阻,减少心脏前、后负荷。(1)选用以下一种或两种血管扩张剂:酚妥拉明10-20mg加入5%葡萄糖液100mL中,0.1-0.3mg/min静滴,每10-15min根据血压调整速度。硝酸甘油10-20mg加入5%葡萄糖液50mL,微量泵推注,10Lg/min开始,每10-15min根据血压调整速度。硝普纳25mg加入5%葡萄糖液50mL,10Lg/min开始避光微量泵推注,每10-15min根据血压调整速度。(2)强心剂:西地兰014mg+5%葡萄糖液20mL缓慢静推,每隔4-6h重复使用,24h总量控制<1mg。(3)利尿剂:速尿20-40mg,加入5%葡萄糖液40mL静推,4-6h重复使用,24h用量<1mg。(4)烦躁不安者使用吗啡5mg皮下注射。(5)心衰控制后适时终止妊娠。(6)抗感染、支持治疗。

1.5麻醉及分娩方式选择阴道分娩6例,均行会阴局麻侧切,其中阴道助产3例。剖宫产7例,硬外麻5例,2例心衰严重大量泡沫痰涌出,予抗心衰治疗,同时气管插管后全麻下剖宫产,术式采用子宫下段剖宫产术,手术时间为30-60min,平均为45min。

2结果

2.1孕产妇情况在心电监护及以上各项措施治疗下,孕产妇产后较产前症状明显改善,肺部罗音明显减轻或消失,1例心衰控制后在阴道分娩过程中再度心衰,胎儿娩出1h后抢救无效死亡,病死率为7.69%。其余12例产后恢复良好,痊愈出院。追踪随访,无遗留器质性病变。

2.2围生儿情况活产新生儿11例,包括1例双胎,发育未见异常,出生时Apgars评分:1min>7分4例,5min评10分;1min评5-6分5例,5min后评8分,10min后评10分;1min评分2分2例,经抢救后5min评5分转儿NICU治疗,分别于出生8、10h后死于呼吸窘迫综合征。死产1例,死胎2例,围生儿死亡共5例,死亡率35.71%。

3讨论

3.1妊高征性心衰对母儿的影响妊高征属高危妊娠,直接危及母儿生命,心衰始终是导致孕产妇死亡的重要原因[4]。妊高征性心衰是在重度妊高征的基础上发展起来,主要是外周阻力增加,心肌缺血受损而致的心功能不全。本文13例孕产妇均在入院时表现为急性心衰,12例抢救成功,1例死于严重心衰,死亡率为7.69%。说明心衰对母体的严重危害。由于全身小动脉痉挛,而致全身各重要器官缺血、缺氧,引起其功能障碍,胎盘功能也同样低下,引起胎儿宫内缺氧,胎儿生长受限,胎死宫内或早产、新生儿窒息。14例围生儿中早产10例(占71.42%),新生儿不同程度窒息,围生儿死亡5例,死亡率35.71%。如能积极治疗妊高征,改善胎盘功能,阻止病情恶变,将能改善围生儿预后。

3.2分娩的时机及方式心衰好发期为32-34周[5],妊高征性心衰病情凶险,不论孕周大小,为保证母亲安全,在积极治疗心衰的同时,及时终止妊娠是重要的治疗手段,一般控制心衰24h后,根据胎儿大小、宫颈评分、宫缩力情况确定分娩方式。本文经阴道分娩6例(其中阴道助产3例),产程中动态监护,5例顺利分娩,1例产时再度心衰,于产后1h抢救无效死亡。阴道分娩者由于血流动力学变化及对心脏的影响,宫缩疼痛、疲劳,导致心衰加重,增加治疗难度,甚至失去了抢救的机会。本文1例产时心衰死亡就是严重的教训。7例选择了剖宫产终止妊娠,根本上缓解了病情。剖宫产迅速娩出胎儿,使胎儿脱离不良环境,同时也可迅速减轻母体严重病情,有利于母体恢复健康[6]。本文7例严重心衰,经抗心衰治疗后,即采用剖宫产结束分娩,均愈后良好。说明及时剖宫产是抢救妊高征性心衰的有效手段,是比较安全的分娩方式。

3.3妊高征性心衰的防治及注意问题妊高征性心衰是妊高征病情发展所致。因此,必须重视孕期保健,做好妊高征的预测与预防,早期发现,使病情控制在轻症阶段。对无心脏病史的孕妇如双胎妊娠或妊高征突然夜间咳嗽或气促等,应重视早期心衰的可能,排除上呼吸道感染后应及早处理,防止病情恶化。在积极治疗妊高征的基础上,应及时抗心衰治疗。立即建立心电监护、血流动力学监测、产科及心内科医生协同处理。心衰的药物治疗:(1)心衰急骤发生时,首选强心药西地兰,静脉给药,该药为快速作用的强心药,可减慢心率,增加心脏收缩力,对改善心脏舒张功能起到明显作用。如果心衰发生缓慢,情况不甚危急时,则可使用作用较缓慢的洋地黄类药物,如地高辛,口服给药,达到有效的负荷量后改为维持量,用药过程须监测心脏功能。本资料13例急性期均使用西地兰,控制后改为地高辛。(2)急性心衰降低心脏前后负荷的药物,首选酚妥拉明或硝酸甘油,如果上述两种药物效果欠佳则选用硝普钠,该药可致高铁血红蛋白症和氰中毒,对胎儿有一定损害,但在病情危急时,母亲的安全具有最高的优先权,紧急时仍需选用,争取时间控制心衰并及早终止妊娠。