抗菌药物在临床运用状况以及困境

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抗菌药物在现代临床上占有重要的一席之地，但近年来由于药物新品种的不断开发使用，临床不合理应用抗菌药物导致机体细菌耐药菌株的不断增加，医源性感染在感染性疾病中也越来越突出。当前我国抗菌药物临床应用面临几大问题，如何提高抗菌药物使用的规范化管理，成为当前亟待解决的问题。

1我国临床抗菌药物的应用现状

1.1抗菌药物适应症选择不当

随着抗菌药物品种的不断开发和投入临床使用，医师有越来越多的抗菌药物选择余地，但部分医师往往出于经济目的不分疾病种类和病情程度，只选择价格昂贵的抗菌药物；有的医师在每次用抗菌药物时只习惯性的选择为数甚少的几种药物，没有顾忌到患者的实际病情；有的医师对患者长期使用单一抗菌药物产生的耐药性重视不够，仍然持续使用该药物，造成病情加重；对于感冒发热患者，除非有局部诱发感染，否则并不具备使用抗菌药物的使用指征，可部分医师出于经济目的考虑仍然为患者开具大量抗菌药物，告知患者是预防感染。这种不顾患者抗菌药物使用指征滥用抗菌药物的现象尤其以小型的私人医院或乡镇卫生院、个人诊所为多。

1.2抗菌药物之间的联合应用不当

为了增强疗效或者患者感染病原体较复杂，临床会在少数情况下使用几种抗菌药物联合使用，而多数细菌感染只需要使用一种抗菌药物治疗即可解决。但令人担忧的是有许多医师在联合应用抗菌药物治疗时，不注意用药指征和药物之间的协同作用，甚至两种抗菌药物会产生拮抗作用，导致治疗失败。联合用药不当两种同类抗菌药物时，不良反应和毒副反应均会增高，如β-内酰胺联合应用会导致肾毒性增加，抗真菌药物联合应用使血液、肝肾毒性增加，两种氨基糖苷类合用，疗程过程会增加耳、肾等毒性；大环内酯类与β-内酰胺类药物同时使用可降低治疗效果，产生药物拮抗作用。

1.3抗菌药物用量大、使用时间长、更换频繁

现代一些较小的医疗单位由于配备医疗人员较困难，因此会降低医疗人员加入的门槛，这样就大大增加了医疗人员医疗事故的发生率。这些基础知识并不扎实的医师往往认为抗菌药物的作用就是杀灭细菌，正常人应用也没有关系；对于有感染性疾病的患者采用大剂量、长疗程的治疗方式，以提高治疗效果，认为抗菌药物的应用剂量越大治疗效果越理想，至于产生的耐药性问题可以通过提高剂量来缓解。而对于短期使用一种抗菌药物后发现治疗效果不甚理想，就会怂恿患者更换抗菌药物治疗，这样就导致治疗时间短却频繁更换药物的现象。

实际上，一种抗菌药物进入人体后需要一定的时间才能够充分发挥杀菌作用，而短期内血药浓度并不能达到稳定值，因此应等至少3天后才能够观察抗菌药物是否有效，同时还应该按照抗菌药物的药动学、药效学等各方面指标来选择更加有效的药物，而不是单纯凭感觉。

1.4其他

抗菌药物的不合理应用表现还表现为无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数不合理等。在管理层面上，表现为抗菌药物销售自由化及医院运行机制的扭曲，医院抗菌药物应用环节上缺乏管理、监督，缺乏有效的行政与技术干预措施，管理职责不明确，致使相关科室(医务处、院内感染科、药剂科)在监管环节上存在监管职能缺失。

2抗菌药物不合理应用的对策

2.1加强对抗菌药物应用的管理

医院医师应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》中要求的抗菌药物的临床应用原则。应以病原学检查为基础，三级医院要建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人员开展工作。二级医院应创造和逐步完善条件，在具备相应的专业技术人员及设备后，也应建立临床微生物实验室，开展工作。不具备条件的二级医院应依托邻近医疗机构微生物实验室开展临床微生物检测，根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者以及病毒性感染不能应用抗菌药物。

2.2提高医务人员的专业素质和品德教育

定期对医院医师进行专业知识培训和考核，要求医师熟悉自身科室的各种抗菌药物使用指征、剂量、剂型、应用方法等，学习联合应用抗菌药物的指征及注意点，避免联合使用同一种化学成分的抗菌药物。在使用抗菌药物治疗一段时间后应根据患者症状体征、细菌学检查、药敏实验结果等进行疗效评价，科学的更换更加有效的抗菌药物。加强医务人员的医德医风的教育建设，定期进行医德医风的检查和抗菌药物使用知识，以提高临床使用抗菌药物的合理性，同时对患者投诉的医生进行严肃处理。

2.3建立个体药物监测系统

为保护和监测每个患者使用抗菌药物过程中的效果和不良反应情况，对每个患者制定最佳的抗菌药物治疗方案后应定期进行血药浓度测定，建立患者使用药物过程中的监测手册，对每次就诊后的情况做好记录，根据患者表现及血药浓度检测结果进行用药的调整，避免发生长时间使用单一抗菌药物和滥用抗菌药物情况。