人体疾病与麻醉诊治

导语：人体疾病与麻醉诊治一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

麻醉科的工作范围除临床麻醉、重症监测、心肺脑复苏和疼痛治疗之外，近年来各个系统疾病的麻醉治疗逐渐受到人们的重视。麻醉治疗的概念：应用麻醉专业技术（例如：神经阻滞、气管插管、人工呼吸等）和麻醉药（例如：局部麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药等），对人体疾病进行治疗（或辅助治疗）。

除疼痛治疗外，各个系统都有很多疾病可以应用麻醉治疗，例如循环系统的冠心病、心绞痛；呼吸系统的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和严重急性呼吸综合征(severactiverespirationsyndrome,SARS)；消化系统的顽固性呃逆；代谢和内分泌系统的甲亢危象；皮肤疾病带状疱疹；药物依赖综合征（戒毒）等。

一、冠心病、心绞痛

心绞痛是一种由暂时性心肌缺血、缺氧所引起，以胸部剧烈绞痛为主要表现的临床综合征。最常见的诱因是在冠心病的基础上，过度体力活动、兴奋、愤怒等情绪激动以及吸烟、过度饱餐、便秘或血压过高等引起心肌缺血。

心脏的神经支配由交感、副交感和传入（感觉）神经支配，所以心绞痛的区域常在C3-5和T1-8节段，当心脏发病时，由此传入强烈冲动，脊髓内发生兴奋灶，刺阈降低，引起心绞痛。心绞痛应用高位硬膜外麻醉治疗不是单纯的止痛，而且还可以扩张冠脉、减少血小板凝聚等有治疗冠心病与心绞痛的作用。

心绞痛在临床有很多分型，如劳累性、自发性等，经临床表现与诊断明确（最明显的症状是胸骨后压榨痛，疼痛常向左肩背部、面色苍白和大汗淋漓）诊断心绞痛可通过ECG静息时可见ST段压低或抬高。心绞痛发作时的治疗主要：1、终止发作：①停止活动，采取卧位；舌下含化硝酸甘油5～10mg；②舌下含化速效救心丸5～10粒；③也可以舌下含化消心痛10mg；④还可以用硝酸甘油气雾剂经口腔喷雾吸入；⑤给予止痛、镇静药并立即运送医院做进一步治疗，心绞痛除了心肌缺血痉挛之外，也可能有冠脉栓塞，所以必须在4～6小时之内送医院治疗，因为时间太长溶栓效果不好或无法溶栓。

麻醉治疗的适应证：1、药物无法缓解的心绞痛；2、重型的心肌梗塞；缺血性冠心病病情较重（或心力衰竭）；3、冠心病心律失常。冠心病和心绞痛进行麻醉治疗一定严密监测血压和心电图等，同时维持血容量避免发生低血压与心动过缓。

高位硬膜外神经阻滞用于治疗心绞痛或冠心病时：一般是在胸3～4穿刺硬膜外腔并向上置管3cm左右，位置正确后注入局部麻醉剂，原则上只须使用低浓度、小剂量的局麻药（0.5%利多卡因3～5ml或0.25%布比卡因5ml），阻滞平面限于胸1～5。硬膜外导管留置时间视病情而定，一般可以留置一周左右。麻醉治疗的同时抓紧内科药物治疗并严密监测。

注意事项：1、严格控制阻滞平面过高，避免出现低血压反而加重心肌缺血；2、对于进行抗凝治疗的病人，最好暂停抗凝，待出凝血时间正常以后再使用硬膜外阻滞，避免硬膜外腔发生血肿；3、注意监测避免发生心动过缓、心律失常甚至发生心力衰竭或猝死。

二、ARDS和SARS

ARDS和SARS的麻醉治疗主要在药物治疗基础上，根据不同的病理变化加强不同形式的呼吸管理，进行机械肺通气。

（一）ARDS

1、ARDS的病理变化：主要是通气／血流比例失调肺泡通气不足（总肺泡通气量约为4L/min）肺泡氧分压下降，二氧化碳分压上升。由于动静脉瘘或肺部病变如肺泡萎陷、肺不张、肺水肿和肺炎实变均可引起肺静-动脉分流量增加，使静脉血没有接触肺泡气进行气体交换的机会。加上氧弥散能力仅为二氧化碳的1/20，故在弥散障碍时，产生单纯缺氧，氧耗量增加就更加重缺O2。

2、ARDS的通气方式：短期内不能恢复的ARDS应实施机械肺通气，但ARDS时不是整个肺损伤致“硬肺”而只是“小肺”。因此早期实施机械通气的最佳策略为保护性机械通气，即指机械通气以减轻或不明显加重肺损伤为原则，强调“最佳”呼气末正压（PEEP）、低吸气末肺泡正压（Ppalt）、适当潮气量（VT）和呼吸频率（RR）。采取小VT（6～8ml/kg），可允许二氧化碳分压适度增高和PH值适度下降，即允许性高碳酸血症（PHC），PaCO2控制在9.33～10.67kPa(70～80mmHg)、pH值不低于7.20，对机体危害不大。PEEP已成为治疗ARDS所有通气治疗的基础，适当的PEEP不仅能改善氧合，也能改善或不加重肺损伤，最佳PEEP水平应为在保持FiO2<0.60的前提下能使PaO2≥8.00kPa(60mmHg)时的最低PEEP水平。无创通气支持是治疗ARDS的根本原则，首先应尽量采用无创通气，以有效地防止发展为机械通气相关性肺炎和肺损伤。

（二）SARS

1、SARS的病理变化：SARS病人病变主要累及肺间质（肺部炎症性改变、肺胞萎陷、肺间质纤维化和通气/血流比例失常等）。

2、肺通气的方式：通气方式与呼吸机的管理和一般呼吸衰竭病人截然不同，经过摸索选择了一种降低吸气峰压、提高平均气道压、小潮气量和加快通气频率相结合的通气模式。

三、顽固性呃逆

呃逆的病因可分为中枢性和周围性。中枢性呃逆多见于神经性脑部病变；周围性呃逆主要由迷走神经与膈神经受刺激所致。胃肠道、腹膜、胸膜、膈等病变是引起呃逆的主要原因。

呃逆治疗无特效方法。产生呃逆后，首先要确定是器质性还是功能性的。器质性呃逆主要侧重原发病的治疗；功能性呃逆可以进行心理治疗。常用的药物：心因性呃逆可口服谷维素B1、安定或暗示疗法；胃肠功能障碍可用促胃肠排空药如胃复安、吗丁啉和西沙比利；膈肌痉挛可应用解痉药，如阿托品、65402、非那根等；此外，还可以用5％CO2和95％O2混合吸入每次10分钟左右。

顽固性呃逆的麻醉治疗：可用神经阻滞（包括：硬膜外阻滞、星装神经节阻滞、膈神经阻滞等）。作者见过1例非常严重的顽固性、持续性频繁呃逆的病人，最后应用全身麻醉加用肌肉松弛剂而而治愈。

四、甲亢危象

1、发病机理

血中游离激素（TH）甲状腺球蛋白（TBG）+甲状腺素结合

前白蛋白（TAPA）

浓度

由TABA离解血中*T3/T4比值

肾上腺能活力甲亢危象

儿茶酚胺

*T3(血中游离三碘甲腺原铵酸)T4(甲状腺素)

图甲亢危象发生机理示意

2、症状诊断

①≥39℃高热；②大汗淋漓；③烦躁不安；④心动过速（120～160次/分以上）；⑤心律失常，血压下降；⑥恶心呕吐或腹泻；⑦肝脏重大甚至黄胆；⑧电解质紊乱；⑨其他（表情淡漠、嗜睡；明显无力；体重下降；脉压差小；昏迷等）。

凡以上症状占有三项者，基本就可以确诊。进一步诊断可以检查甲状腺功能（测基础代谢率、胆固醇、甲状腺摄131碘率、TH水平以及T3摄取率等）。

3、临床治疗与麻醉治疗

服用抗甲状腺药物抑制TH合成（一次相当于丙基硫氧嘧啶600～1200mg），然后每日给维持量（相当于300～600mg），分3次服用。还有一般用大量碘溶液（口服30滴/次；静脉点滴复方碘溶液3～4ml/1000~2000ml溶液内）。其它治疗方法还有：换血、血浆除去法和腹膜透析等。

甲亢危象来势凶猛，病情险恶，由于高热、心律紊乱、休克以致昏迷，往往来不及治疗、抢救而病人很快死亡。麻醉治疗（人工冬眠）就是在不利的环境条件下，减轻机体的过度应激反应，使机体处于冬眠状态，降低代谢率、减轻细胞耗氧、改善微循环、免于细胞遭受严重损害，让机体避开危险，赢得治疗和抢救时间度过难关，为其原发病的治疗争取治疗提供了前提。

降低周围组织对TH的反应，常用的药物有利血平（首次肌注5mg，以后每4～6小时肌注2.5mg）；亦可用胍乙啶口服（1～2mg/kg•d）；其它药物用ß肾上腺素能阻滞剂（静脉注射心得安1～5mg或每4小时口服心得安20～60mg），对心律紊乱有纠正作用。再就是要大力维护体内各系统脏器的功能，给予大量维生素、吸氧、人工冬眠以及应用肾上腺皮质激素（氢化可的松200～300mg）等，可以增加生存率。

作者遇到的12例次甲亢危象全部用了人工冬眠，没有1例病死率。

人工冬眠的方法：

人工冬眠合剂分好几个型号，根据病情选择一种类型的药物，加上体表降温（维持浅低温，约35～36℃），抓紧时间同时进行抗甲状腺技能亢进的药物和大量应用碘剂以及激素类药物，并且注意监测生命指征，维持循环、呼吸、肾功能等于基本正常的指标，病情和内环境稳定后逐渐撤除人工冬眠。

4、人工冬眠合剂

甲亢病人在严重的外伤（特别是外科手术后）、感染、中毒或精神创伤等恶劣环境下，均可引起机体过度的应激反应，引起肾上腺皮质激素及肾上腺素大量释放，使糖原大量分解、能量大量消耗和代谢明显增加，以及小动脉强烈收缩，致使循环缺血、组胺释放，造成组织水肿、细胞缺氧和弥散性毛细血管内凝血(DIC)。其实，机体的应激本来是一种“机体自我的保护作用”但过度的应激不但无利，反而起到“火上加油”的作用，发生休克以至发展到不可挽救的地步，导致机体衰竭甚至死亡。人工冬眠就是在不利的环境条件下，减轻机体的过度应激反应，使机体处于冬眠状态，降低代谢率、减轻细胞耗氧、改善微循环、免于细胞遭受严重损害，让机体避开危险，赢得治疗和抢救时间度过难关，为其原发病的治疗争取治疗提供了前提。

常用的冬眠药物

(1)氯丙嗪：为强效安定剂，在中枢神经系统能拮抗去甲肾上腺素的兴奋作用。对皮下中枢有广泛的抑制作用，尤其体温调节中枢，因而能降体温，减低新陈代谢，减低耗氧量，降低机体对剧烈病理刺激的反应，进入深睡，处于保护性抑制状态。故用于治疗高热及惊厥、剧痛及高度精神兴奋状态。氯丙嗪有强大的外周抗肾上腺素作用，解除小动脉痉挛，改善微循环，故可用于治疗休克，每次用量为25mg肌肉注射。

(2)乙酰丙嗪：催眠作用较氯丙嗪强，降温作用相同，每次用量为20mg静脉滴注或肌肉注射。

(3)哌替啶：为中枢性镇静剂，减少恐惧，能产生欣快感，对呼吸中枢的抑制作用远较吗啡轻，故常用于各种剧烈疼痛。是人工冬眠疗法的主药，每次用量为50～100mg静脉滴注或肌肉注射。

(4)异丙嗪：有中枢催眠及镇痛作用，有强化呱替啶的作用。有显著的抗组胺及抗胆碱能作用，对于改善微循环有帮助，每次用量为50mg静脉滴注或肌肉注射。

(5)氢化麦角碱(海德嗪)：有中枢性镇痛作用，能强化哌替啶及异丙嗪作用。还有中枢性心率缓慢及抑制颈动脉窦的反射作用。亦是交感神经阻滞剂，可抑制肾上腺素的分泌，对于因寒冷引起的血管收缩有抑制作用。能降低心肌的应激性，有良好的保护心脏的作用，用量为0.6～0.9mg静脉滴注或肌肉注射。

人工冬眠配方：

人工冬眠Ⅰ号：氯丙嗪50mg，哌替啶100mg，异丙嗪50mg。加入5%葡萄糖液或复方林格溶液中静脉滴注。适用于高热的病人，循环和呼吸系统功能相对比较稳定者。烦躁的病人以及心力和呼吸衰竭者慎用。

人工冬眠Ⅱ号：哌替啶100mg，异丙嗪50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.3～0.9mg。加入5%葡萄糖液或复方林格溶液中静脉滴注。适用于心动过速的病人。

人工冬眠Ⅲ号：哌替啶100mg，异丙嗪50mg，乙酰丙嗪20mg。加入5%葡萄糖液或复方林格溶液中静脉滴注。

人工冬眠Ⅳ号：异丙嗪50mg，氢化麦角碱(海德嗪)0.3～0.9mg。加入5%葡萄糖液或复方林格溶液中静脉滴注。适用于有呼吸衰竭和循环系统功能相对较差的病人。

人工冬眠Ⅴ号：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，普鲁卡因500mg。加入5%葡萄糖液或复方林格溶液中静脉滴注。适用于少尿患者，对于有心率慢及心律紊乱者慎用。

用药的同时一定要加上冰袋进行体表降温，达到浅低温即可。

5、人工冬眠疗法在甲亢危象应用中的适应症及禁忌症

(1)适应症：①严重高热的病人；②烦躁和焦虑的病人等。③甲亢进行甲状腺切除手术后出现严重休克者；④术后出现心动过速和其它心律失常者；⑤术后出现肌无力和电解质紊乱者；⑥高度精神紧张，疼痛剧烈者。。

(2)禁忌症：(1)血容量显著减少，而未纠正之前忌用，必须在水和电解质紊乱以及酸碱失调纠正之后方可使用。(2)肝、肾功能严重损害者。(3)严重的贫血未纠正时暂勿使用。

6、应用人工冬眠疗时应该注意的事项

(1)严格掌握适应症及禁忌症。

(2)人工冬眠期间中需有专人负责，密切观察病情及时监测记录血压、心电图、脉搏、呼吸、体温及尿量。根据病情适当调整冬眠药物的静脉滴速。

(3)如允许进食的病人，每6～8小时让病人清醒一次；不能进食者，应予鼻饲及静脉给予营养液。

(4)加强护理工作，适当进行翻身及按摩，以免引起褥疮。

(5)冬眠只是一种解热、降低基础代谢率以及催眠等辅助疗法，一定抓紧有利的时期进行有效的基本治疗方案，从根本上解决甲亢的治疗。

7、冬眠疗法的疗效及持续时间

(1)疗效判断：①病情稳定，病人处于安静睡眠状态，呼吸、心率、心律、血压及尿量基本正常；②高热得到有效控制，处于浅低温状态；③休克好转，收缩压稳定在12kPa(90mmHg)以上，脉压＞4kPa(30mmHg)，心率＜100次/分钟，尿量＞30ml/小时；④有脑水肿的患者不再抽搐、烦躁，呼吸平稳，血压降至正常水平。

(2)持续时间：经过12～24小时可减慢滴速，让病人清醒或半清醒。如病情稳定，观察12小时无反复，可停用。如病情反复则加快滴速继续冬眠，一般可维持3～5天。

五、急性带状疱疹

急性带状疱疹（acuteherpeszoster）是一种最具有痛性特征的疾病，多位于胸腰部，病毒沿周围神经分布成带状分布，皮肤发生皮疹、脓疮最后结痂。

治疗多采用2%利多卡因或0.75%布比卡因5ml亦可维生素类药和少量吗啡类药进行星状神经节阻滞（或脊神经根阻滞）。

六、药物依赖综合征（戒毒）治疗

药物依赖综合征（戒毒）治疗亚冬眠法又称意志剥夺法，是采取间断给药方式给病人注入一定量的氯丙嗪和异丙嗪，使病人处于昏睡状态，让他度过戒断症状高峰期，使其达到脱毒的目的，但病人意识障碍有肺部感染和呼吸抑制等副反应，护理难度大，应注意监测。