关于心力衰竭的中西治疗进展

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心力衰竭患者在经过标准的三联（地高辛、ACEI和利尿剂）治疗，对可能祛除的导致心力衰竭恶化的原因也得到纠正以后，其心力衰竭的症状仍然反复发作或持续存在，则称为顽固性心力衰竭或难治性心力衰竭（Refractoryheartfailure，RHF）。此类患者多是心肌病变进入了不可逆阶段。近年来西医对RHF发生发展机制有了深刻认识，但疗效并不显著，而中西医结合治疗扩宽治疗途径，成为治疗的新趋势。现就近几年的中西医治疗RHF进展作一综述。

[关键词]难治性心力衰竭；中西医结合

1西医进展

RHF的病理生理[1]归纳为：(1)严重的基础疾患；如冠心病心肌缺血严重、高心病高血压未能控制、心律失常未得到控制等；(2)内分泌机能失调；(3)心脏受体异常变化；(4)难以纠正的电解质紊乱；(5)氧自由基增加；(6)微循环障碍。

1.1洋地黄RADIANCE和PROVED研究表明严重心力衰竭、胸部X线心脏增大以及NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级心力衰竭病人对洋地黄的长期应用具有很好的效果[2]。在严重心肌病变特别是一些心力衰竭的基础心脏疾患发展到不可逆的程度时，洋地黄的中毒量和治疗量非常接近，此时选用小量快速的洋地黄制剂可能会减少中毒的可能性。

1.2肾上腺素能受体激动剂有多巴胺、多巴酚丁胺、对羟苯心安等[3]。间断滴注多巴酚丁胺(每周滴72小时)可使RHF患者的心功能持续改善，同时还能促进心肌超微结构的修复。此外发现两种口服多巴胺类似药物——左旋多巴(Levodopa)和多巴胺异丁酯(ibopamlne)对RHF亦有疗效。

1.3磷酸二酯酶抑制剂代表药有氨联吡啶酮(amrinone)和氢甲苯咪酮(fenoximone)。有人提出酌情应用肾上腺皮质激素，短期使用甲状腺激素[4]。

1.4利尿剂病情稳定的心力衰竭病人症状复发或恶化，大多数是由于没有维持适当的体液平衡，因而利尿剂是心力衰竭病人最有效的药物[5]。正确的利尿剂剂量应当是以防止过量的体液储留为原则。襻利尿剂最重要，以速尿最为常用。一些病人对布美他尼反应更好，但价格较贵并有引起肌痛的副作用。Tosemide更容易被胃肠道吸收、药物峰水平更高、作用时间更长，但是临床应用的资料较少。

1.5ACEI对于RHF，ACEI的治疗均需要重新调整。常见的变化是在因为低血压或咳嗽而停用的病人中重新应用或增加ACEI的剂量[6、7]。可以用血流动力学监测或者严密观察病人的耐受情况逐渐增加剂量。

1.6血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ELITE试验发现，在应用氯沙坦的心力衰竭病人的治疗作用，其持续肌酐升高、死亡率、副作用发生以及住院率均低于开搏通组[8]。但是氯沙坦对于RHF的治疗效果有待肯定。

1.7β阻滞剂β阻滞剂治疗RHF的研究很少，主要是由于有些病人在应用β阻滞剂可能出现症状的恶化，但β阻滞剂对于严重的心力衰竭病人（NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ级）并不是绝对禁忌。心力衰竭在其血流动力学稳定后，可考虑从极小剂量（如卡维地洛3.125mg）开始应用。

1.8安装人工起搏器是目前治疗RHF的研究热点。适于左室功能严重受损(EF＜20％)且伴有弥漫性收缩不协调者。主要有双心室右心房起搏，双心室双心房起搏等。

1.9其他疗法：（1）人工呼吸机呼气末正压呼吸(PEEP)，适于经各类药物治疗后，肺毛细血管压仍＞18mmHg者或有肺水肿者；（2）持续不卧床腹膜透析(CAPD)，适于严重水肿、少尿、大剂量利尿剂仍无效者；（3）体外超滤(ECUM)，适于肾功能不全，尤其是伴肺水肿、稀释性低钠血症者；此外还有机械辅助循环及心脏移植等方法。

2中西医结合进展

2.1中药注射液制剂：

2.1.1黄芪注射液黄芪注射液的主要成分是黄芪皂甙,其通过抑制心肌细胞膜Na-K-ATP酶而达到作用的，还可抑制磷酸二酯酶的活性，其作用强度呈明显的剂量依赖关系[9]。翟世民[10]应用黄芪注射液治疗RHF总有效率达83%。钱海凌等[11]认为黄芪在慢性心功能不全及RHF，必须用大剂量才能取得满意疗效。

2.1.2参附注射液参附注射液其主要成分人参总皂甙及附子总碱对大鼠心肌细胞膜输出量方面优于西地兰，且其治疗宽度远远高于西地兰。参附注射液对乌头碱所致室性或室上性多种快速心律失常有显著治疗作用。南重泰等[12]用参附注射液配合西药治疗不宜用洋地黄类药物治疗的RHF81例疗效可靠，显效率65.4%。黎裕朝[13]在常规强心，利尿，扩血管的基础上应用参附针合镁剂治疗RHF30例，有效率90%。

2.1.3参麦注射液参麦注射液主要成份是人参，麦冬。研究证明人参中人参皂甙有抗心肌缺血作用，麦冬能使心肌梗塞时CAMP和CGMP降低。参麦注射液有明显加强心肌收缩，增加心搏量，增加尿量的作用；有保护心、脑、肾重要器官免受缺血、缺氧、过氧化、再灌注中毒的损伤，对细胞损伤有较强的修复作用。是临床上用于RHF的有效药物。参麦、硝普钠联用[14]对于RHF有良好的疗效，尤其当SBP>140mmHg或DBP>80mmHg时效果更佳。

2.1.4生脉注射液现代医学研究发现，生脉注射液有增强心脏泵血功能，增强心肌收缩力的作用；其次，生脉注射液还有降低心率、减少心肌耗氧量的作用、降低全血粘度、血浆粘度及红细胞压积的作用。毛继康等[15]加用生脉注射液治疗RHF28例，总有效率85.71%。雷丰丰等[16]认为生脉注射液治疗后心肌收缩力明显加强，心搏出量、尿量增加，血压升高，血浆NO浓度降低。

2.1.5刺五加注射液刺五加注射液能扩张血管，增加冠脉血流量，改善心肌缺血缺氧，降低全血及血浆粘度，抑制血小板聚集，调节血脂，增加机体免疫功能，促进心肌能量利用，加强心肌收缩力，改善心功能。因此，刺五加对治疗RHF，尤其是年老体弱心力衰竭的患者疗效好。李福[17]治疗36例总有效率86%。

2.2中药成药口服制剂：

通心络胶囊可益气活血，通络逐瘀，促进心脏侧枝循环，改善心肌供血、使心脏泵血功能得以改善。卓巧凤[18]用通心络胶囊治疗RHF42例，总有效率83%，无明显副作用。叶平胜[19]在西药治疗基础上加用克衰散（黄芪、制附子、生麻黄、蝼枯、水蛭，共研细末，装胶囊备用）治疗RHF30例，左右心室收缩、舒张功能得到改善。王清海等[20]用强心颗粒（红参、附子、葶苈子、田七等组成）治疗RHF50例，总有效率84%，明显改善喘促，气急，心悸及水肿等症状，超声心动图检查CO、EF、CI也显著改善。

2.3中医辨证治疗：

2.3.1补气温阳法益气温阳药均能改善心肌细胞中糖原与核酸含量，减少心肌对氧和能量的消耗。张晓星[21]认为心力衰竭的形成，以脏腑阳气受损为主，故在心衰的治疗中，温阳补气为主要的治疗方法，运用自拟抗心衰方（黄芪、党参、附子、葶苈子、丹参、枳实、麦冬等），收到满意的治疗效果。

2.3.2活血化瘀法活血化瘀药能改善微循环，降低血液粘度，抑制血小板聚集，使痉挛血管扩张，长期运用可改善胶原纤维硬化，故能改善脏器瘀血，减轻心脏负荷。杨兆友等[22]运用补阳还五汤合巯甲丙脯酸（12.5-100mg/d，tid）治疗RHF37例，总有效率94.59%。

2.3.3温阳利水法温阳利水药物具有增强心肌收缩力、利尿、消肿的作用。姜希才等[23]运用益气活血、温阳利水法治疗RHF100例，显效46例，有效42例。邢月朋[24]强调其治疗大法应主要围绕纠正心肾阳衰、调整机体的阴阳平衡而制定，注重清除水饮、瘀血病理因素。方选济生肾气丸合二仙汤加减。

2.3.4补益心脾法补益心脾药多有提高机体抵抗力，增进食欲，改善心悸症状。李世旭[25]认为．本病以心、脾两脏亏虚尤为首要。方选归脾汤为基本方加减。刘玉兰等[26]运用多巴胺、多巴酚丁胺、硝酸甘油结合归脾汤加味治疗RHF48例，总有效率88.5%。

3存在的问题及未来的研究方向

3.1RHF药物治疗的新方向是开发更多的神经激素、细胞因子抑制剂，如内皮素拮抗剂、中性内肽酶拮抗剂、肿瘤坏死因子-α抑制剂及血管加压素V2受体拮抗剂等。然而目前的临床实验结果并不乐观，初步结果显示：选择性或非选择性的内皮素拮抗剂和肿瘤坏死因子-α受体融合蛋白，短期应用可使心衰患者血流动力学改善，长期应用却使死亡率增加。心力衰竭的基因治疗尚未进入临床。采用裸核DNA携带重组的血管内皮生长因子促进心脏局部血管生长的一期临床实验显示良好的安全性及治疗效益。自体的骨骼肌成肌细胞移植治疗心力衰竭已获FDA批准，临床实验正在进行当中。人工心脏的研制和开发，将使更多终末期心衰患者获益，有望在不久将来成为这类病人的有效治疗手段。

3.2中医药是治疗RHF的一种有效手段。目前，临床疗效的评价标准不一，难以判断不同制剂的优劣，影响了临床试验结果的可信度，这就需要多中心、大规模的严格随机对照研究。同时，研究手段不够先进，几乎所有的研究都停留在对临床症状的变化、心脏彩超、心电图等指标的观察上，如何运用现代的分子生物学方法来阐明中医药治疗RHF的机理是值得研究的课题。目前也没有中西医结合干预RHF预后的研究，如病死率、心血管事件等。中医药是治疗RHF的一种有效手段，但目前缺乏这方面的中药新药，因此应加强这类中药新药的研究开发，应严格按照GLP（临床前毒理研究规范）、GMP（药品生产质量管理规范）、GCP（临床试验管理规范）的要求，进一步提高制剂的工艺水平，这样必将研制出安全、高效的中药制剂。

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