肾移植手术多例麻醉总结

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摘要目的：总结1208例次肾移植术的麻醉经验。方法：回顾分析我中心1208例次肾移植术的临床资料，其中22例为成人采用胎儿尸体供肾移植，16例为亲属活体供肾移植，1例为胰肾联合移植，余为尸体肾移植。1124例中，男852例，女272例，年龄8～68岁；2次移植201例，3次移植9例。受者ABO血型，A型335例，B型349例，O型352例，AB型88例。术前1036例行血液透析，78例行腹膜透析，10例未行透析。供、受者血型相同，组织相容性抗原3～6点错配，群体反应抗体试验0～94%，淋巴毒性试验阴性。麻醉开始即静脉输液，当患者凝血机制不良或术中出血较多时，以全血为主，并给予白蛋白提高胶体渗透压，辅以适量平衡液、或5%葡萄糖。但输液量适当限制，输注的量和速度以维持足够的容量负荷，BP维持在较高水平，血管开放前髂外端侧吻合收缩压应在150mmHg以上，髂内端端吻合收缩压应在120mmHg以上，并静注速尿80mg。同时麻醉成功后及动静脉吻合血流开放前各给予甲基强的松龙500mg，防止排斥反应。移植肾循环建立后，重新计录尿量。此时注意患者的心功能状况，必要时用小剂量多巴胺维持，并避免在开放前后追加麻醉药。结果：1083例次采用硬膜外麻醉（二点法673/1083），41例次采用气管插管全身麻醉。两种麻醉方式不良反应的发生率分别为13.8%(149/1083)与12.2%(5/41)。采用硬膜外麻醉的患者，1.93%(21/1083)出现穿刺插管处渗血，其中1例严重者术中出现休克查找原因时发现穿刺插管处渗血所致，2.12%(23/1083)出现恶心、呕吐，10.99%(119/1083)在肾移植术中出现烦躁与瘙痒，4例出现急性左心衰，其中1例患者入室还未实施麻醉既因急性左心衰抢救无效死亡，3例患者发生硬膜外血肿，后导致截瘫，1例肥厚性心肌病患者术中室颤抢救成功。采用气管插管全身麻醉的患者，2例出现肺部感染，经治疗无效死亡，l例患者拔掉气管插管后，出现呼吸心跳停止，经抢救后恢复，另l例患者拔管后呼吸停止，重新插管机械通气后恢复。循环开放后，大多数患者即有尿液排出，术中平均输血800ml，平均输液500～800ml。全部患者人/肾1年存活率为92.7%/90.1%，3年为76.5%/75.0%，5年为63.8%/61.5%。本项研究中，患者带肾存活最长时间为28年，目前患者的健康状况良好。本研究中50岁以上的肾移植患者144例，人/肾1年存活率为89.1%/85.5%，其中60岁以上者48例，人/肾1年存活率均为63.5%。结论：积极的术前准备，麻醉方式的正确选择及术中严密的管理是肾移植术麻醉成功的关键。

关键词肾移植全身麻醉硬膜外麻醉不良反应

我院自1978年9月～2004年8月共施行肾移植1124例1208次，取得了显著成效。现将我们肾移植的麻醉经验和体会报告如下。

资料与方法

一、一般资料

1208例次1124例肾移植患者为我中心1978年9月～2004年8月完成，其中22例为成人采用胎儿尸体供肾移植，全部为1988年前施行，16例为亲属活体供肾移植，1例为胰肾联合移植。1124例中，男852例，女272例，年龄8～68岁；其中8～15岁6例，16～20岁37例，21～30岁331例，31～40岁357例，41～50岁249例，51～59岁96例，60岁以上48例。2次移植201例，3次移植9例。受者ABO血型，A型335例，B型349例，O型352例，AB型88例。术前1036例行血液透析，78例行腹膜透析，10例未行透析。供、受者血型相同，组织相容性抗原3～6点错配，群体反应抗体试验0～94%，淋巴毒性试验阴性。1083例次采用硬膜外麻醉，41例例次采用气管插管全身麻醉。

二、受者原发病种类

慢性肾小球肾炎1007例(89.6%)，肾孟肾炎15例，糖尿病肾病42例，多囊肾36例，药物性肾病9例，肾肿瘤术后4例，狼疮肾病4例，遗传性肾炎2例，紫癜性肾炎2例，肾积水2例，肾结核1例。

三、供肾情况

胎儿尸体供肾移植，利用胎儿腔静脉与受者髂外静脉端侧吻合，腹主动脉与髂内动脉端端吻合，用膀胱三角区与受者膀胱吻合。亲属活体供肾移植，供者的年龄为25～56岁，热缺血时间1～5min，冷缺血时间1～3h。尸体供肾移植，供者的年龄为18～55岁，供肾热缺血时间6～12min，冷缺血时间除1例为26h外，其余为4～22h。

四、肾移植麻醉的术前准备：

活体供肾者的麻醉前准备：术前了解健康供肾者的全身情况并作出评价，取肾前一天晚l0时静脉输入平衡液l000ml，麻醉前注入速尿20mg，于取肾前5～7h，静脉注入甲基强的松龙5mg，环磷酰胺5～7g，以减轻供肾的抗原性。受肾者的麻醉前准备：(l)肾衰病人多有明显的尿毒症、水及电解质、酸碱平衡紊乱，术前24h内进行血液透析治疗，并用碱性药物纠正酸中毒；⑵肾衰病人都合并高血压、水钠储留及心功能不全，术前进行饮食控制和药物等综合治疗；⑶慢性肾衰病人多有严重贫血、低蛋白血症、出血倾向、维生素缺乏等，术前改善贫血，必要时输血；⑷肾衰病人常合并有不同程度的感染，麻醉前注意控制和预防。输血：我们早期在术前半年内平均输血900ml，多者3000ml以上。术中常规输血600～800ml。后来发现输血过多，与发生移植肾排斥反应有一定关系，影响移植肾长期存活。1992年开始应用促红细胞生成素(EPO)后，输血明显减少，并以输洗涤红细胞为主。

五、麻醉方式

1.硬膜外麻醉术前30min肌注鲁米那钠0.1g，东莨菪碱0.3mg。受肾者入室常规监测无创血压(BP)（袖带放置在未行动-静脉瘘吻合侧的上肢）、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)和血气分析。其中673例采用二点法硬膜外阻滞，穿刺间隙为T11-12和L3-4，均向头侧置管；410例采用单管硬膜外阻滞，穿刺间隙为Tl1-12或T12/Ll，向头侧置管。首量2%利多卡因5ml作为试验剂量，维持采用“1-2-1”混合液，即1%丁卡因5ml＋2%利多卡因10ml＋生理盐水5ml共计20ml酌量给药。阻滞平面(针刺无痛)控制在T6至T8之间，麻醉范围覆盖下腹部及盆腔，下限至S1。术中辅用少量静脉镇痛药或镇静药，必要时给予小剂量氯胺酮以镇静及抑制牵拉反应，面罩吸氧1～2L/min。供肾者硬膜外穿刺点为T10-11，向头侧置管，并辅助用药，以解除病人的紧张情绪和处理肾蒂的牵拉反应。麻醉既要效果满意，又要维持呼吸循环功能稳定，以保证肾脏功能。

2.全身麻醉①术前用药：同硬膜外麻醉组；②麻醉诱导：入室后在ECG、BP、SpO2监测局麻下建立静脉通路，然后静注咪唑安定0.01～0.05mg/kg、芬太尼3μg/kg、异丙酚2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg或阿曲库铵0.5mg/kg后气管内插管或置入喉罩，接呼吸机行机械通气；③麻醉维持：采用吸入麻醉药异氟醚2%~3%，术中间断静脉追加芬太尼、咪唑安定、维库溴铵或阿曲库铵，持续泵注异丙酚，适量应用血管活性药物；④呼吸管理：病人插管后均以麻醉呼吸机控制呼吸，依血气结果调整呼吸参数，维持PaCO235～40mmHg。采用本法患者共41例。

六、术中处理要点麻醉开始即静脉输液，当患者凝血机制不良或术中出血较多时，以全血为主，可输注400ml或800ml浓缩红细胞或冷沉淀8～16u，并可给予白蛋白提高胶体渗透压，辅以适量平衡液、或5%葡萄糖。但输液量应适当限制，输注的量和速度以维持足够的容量负荷，BP维持在较高水平，我们掌握血管开放前髂外端侧吻合收缩压应在150mmHg以上，髂内端端吻合收缩压应在120mmHg以上，并静注速尿80mg，以保证足够的肾灌注。同时麻醉成功后及动静脉吻合血流开放前各给予甲基强的松龙500mg，防止排斥反应。移植肾循环建立后，应重新计录尿量。此时需注意患者的心功能状况，必要时用小剂量多巴胺维持。并避免在开放前后追加麻醉药，以免使血压下降。

七、不良反应记录记录肾移植术中或术后麻醉产生的不良反应。

结果

循环开放后，大多数患者即有尿液排出，术中平均输血800ml，平均输液500～800ml。全部患者人/肾1年存活率为92.7%/90.1%，3年为76.5%/75.0%，5年为63.8%/61.5%。本项研究中，患者带肾存活最长时间为28年，目前患者的健康状况良好。本研究中50岁以上的肾移植患者144例，人/肾1年存活率为89.1%/85.5%，其中60岁以上者48例，人/肾1年存活率均为63.5%。

硬膜外麻醉共有149例患者发生不同程度的不良反应，1.93%(21/1083)的患者出现穿刺插管处渗血，包扎压迫出血点后可止血，不影响患者预后，但1例严重者术中出现休克查找原因时发现穿刺插管处渗血所致；2.12%(23/1083)的患者出现恶心、呕吐，10.99%(119/1083)的患者在肾移植术中出现躁动，较严重时影响到医师实施手术；4例出现急性左心衰，其中1例患者入室还未实施麻醉既因急性左心衰而抢救无效死亡，3例患者发生硬膜外血肿，后有截瘫表现，行血肿清除锥板减压术后下肢感觉与运动功能无恢复，患者要求出院，1例肥厚性心肌病患者术中室颤抢救成功。全身麻醉者共有4例患者出现不良反应，有2例患者出现肺部感染，经治疗无效死亡；l例患者拔掉气管插管后，出现呼吸心跳停止，重新插管并给予心肺复苏加用多巴胺与阿拉明静滴，患者逐渐恢复。另1例患者拔管后呼吸停止，重新插管恢复机械通气后情况好转，再次拔管后又出现呼吸停止，后送至ICU监护，患者恢复良好。

讨论

同种异体肾移植术是目前公认的治疗终末期肾病的最好方法，肾移植手术的麻醉既要满足手术操作的需要，又要考虑肾衰终末期患者特有的病理生理变化，尽可能减少手术创伤刺激、麻醉方法和麻醉药物等对病人的生理扰乱，减少可能损害或影响肾功能的因素，为移植肾复苏创造良好的生理环境。目前国内肾移植术多采用硬膜外麻醉，但也有学者支持全身麻醉的使用。国内肾移植多采用椎管内麻醉，并积累了丰富的经验，也有学者对全身麻醉的应用进行了探索。我们的经验发现，硬膜外麻醉不良反应一般不严重，但发生率偏高，亦可有过度紧张与准备不充分而诱发急性左心衰的危险；全身麻醉术中平稳，但可能发生危及患者生命的不良反应。

对肾移植术来说，良好的麻醉不但意味着术中维持患者良好的身体功能及无疼痛感，而且应尽量减少麻醉剂对患者身体及移植肾的影响，硬膜外麻醉在这方面有明显的优势。它对围手术期血流动力学影响较小，同时硬膜外阻滞还能阻断肾交感神经，减弱肾皮质反射性血管收缩，有利于保护肾功能。由于硬膜外阻滞麻醉用药单一，术后恢复快，也避免了全身麻醉药物对移植肾的损害。Akpek等的研究提示硬膜外麻醉对循环系统的影响较小，失血及输液量也低于全身麻醉的患者，同时麻醉后被阻滞血管扩张，减轻心脏前负荷，对高血压、心功能不全患者顺利完成手术有利。硬膜外麻醉也有其不利之处，尿毒症患者由于术前透析，一般凝血功能较差，存在出血倾向，硬膜外腔穿刺、置管易导致出血和血肿压迫，在本研究中就有3例血肿压迫导致的截瘫，因而应加强术后随访。躁动是硬膜外麻醉的另一个常见的不良反应，虽然一般不会产生严重不良后果，但这种情况仍值得注意，且必要时可改用全身麻醉，本组7例因此术中改为全身麻醉。以下几点可能是躁动的原因：(l)平面不够，引起肌紧张以及患者不能忍受的疼痛；(2)透析只能去除肌酐等小分子物质，尿毒症患者体内残留的肽类物质可引起瘙痒，继而引起躁动。另外，利多卡因虽然主要经肝脏降解，但其代谢产物甘氨酸二甲苯主要经肾脏排泄，甘氨酸二甲苯蓄积可显著增强利多卡因的毒性，加之贫血、部分患者血浆蛋白偏低，血浆内游离药物分子浓度增加，极易出现局麻药的毒性反应。我们采用二点法硬膜外阻滞的患者时选用较低的局麻药浓度，上下两管错开推药及在诱导期延长推药的间隔时间，似取得了较好的麻醉效果，并减少了局麻药的毒副反应。

当肾移植患者伴有严重贫血、低血容量或肾衰未经透析治疗时，均应选用全身麻醉。全身麻醉不但术中平稳，避免了出血、躁动等并发症，且有以下优点：(l)可消除患者的焦虑恐惧心理，减轻对交感神经的影响，对肾血流有利；(2)全麻可控性强，较好地维持循环平稳；(3)机械通气可保证充分供氧。但是，全麻肾移植患者由于药物代谢速度较慢而易致苏醒延迟，特别当开放血管后移植肾不能及时发挥功能而尿量较少，或肾移植受者年龄太大时，麻醉剂的残余效应更加明显。本研究中即有2例患者术后拔出气管插管后呼吸停止，1例患者术后9h才能脱管，后来我们对全麻患者常规术后维持机械通气1～2h，老年及术后少尿患者维持更长时间，患者恢复良好，没有再出现类似并发症。由于身体功能不良、手术打击及免疫抑制剂的应用，肾移植患者免疫功能降低，对各种病菌的抵抗力减弱。全麻时气管插管不但可能携带细菌，对于气管还是一种异物刺激，我们应用全麻的早期有2例患者死于肺部感染。所以麻醉期间应严格遵循无菌技术，杜绝医源性感染。在患者回到病房后，应用足量抗生素等有助于降低肺部感染的发生率。另外，我们体会应特别强调肾移植的患者术前24h内进行血液透析的重要性，此不仅改善水电解质失衡，稳定内环境及纠正高血压，而且明显改善心功能，减轻心脏前、后负荷，本组4例急性左心衰患者，均为无术前透析而行急诊手术者。

慢性肾功能不全病人均伴有高血压，手术过程中应维持循环呼吸功能稳定，避免过大血压波动，特别于血管吻合完毕开放血流前，务必使移植肾有良好的灌注压和过滤压，防止移植肾灌注不足、肾小管缺血、缺氧、坏死引起的急性肾功能衰竭，这是肾移植麻醉管理的首要任务。因此，术中既要控制高血压，防止发生高血压引起脑血管意外，又应避免发生低血压，一旦发生高血压应用盐酸乌拉地尔或硝酸甘油等降压。一旦出现低血压，应适当加快输液速度，以林格液、葡萄糖或全血为主，必要时给予少量血浆代用品或人体白蛋白，并给予葡萄糖酸钙或山莨菪碱等升压，但所有治疗浓度的血管加压药，都有降低肾血流量的倾向，唯一例外是小剂量多巴胺可在降低浓度使用时增加肾血流量。足够的血容量对减少病人麻醉时的低血压非常重要，尤其受肾者术前经过多次血液透析，并用了抗凝剂，加之尿毒症对骨髓有抑制作用，术中渗血的可能性较大，在肾血管吻合处更易发生出血，且受肾者多伴有严重贫血，开放吻合血管时多用利尿剂，因此开放血管后应输入大量的红细胞或全血。但扩容要适度，以防术后随着麻醉作用的消失，容量血管的收缩，出现容量负荷过重，而发生充血性心衰和肺水肿。

总之，在临床实践中，积极的术前准备，麻醉方式的正确选择及术中严密的管理可使肾移植术取得良好的效果。