科学临床决策的实施步骤论文

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关键词：临床医学思维科学决策中国论文职称论文

本论文由摘要:临床医学不仅是经验科学,更是思维和决策的科学,养成科学的临床思维方式是每位医生的首要目标。本文介绍科学临床思维的理论基础和训练方法,进一步阐述科学临床决策的实施步骤,以提高医生的临床思维能力,使其思维真实与病人的客观真实相统一,以便更好地为病人服务。

关键词:临床医学,思维,科学,决策

Abstract:Clinicmedicineisnotonlyascienceofexperiencebutalsoascienceofthinkinganddecision.Havingascientificclinic2thinkingmanneristhemostimportantobjectiveforeachphysician.Inthistext,weintroducedthebasictheoryofscientificclinicthinkinganditspracticaltrainingmethods.Inadditionproceduresofascientificclinicdecisionwereillustrated.Thus,thephysician’sthinkingcanreflecthispatient’struthandheiscapabletoservehispatientbest.

KeyWords:clinicmedicine,thinking,science,decision

临床医学发展迅速,从一门古老的经验科学发展成为现代的思维和决策科学。每一个疾病的病因、发展、临床表现和转归,都是无数经验的总结,也是科学思维的结晶。疾病诊断和治疗的过程,是经验思维和理论思维不断结合的过程,也是思维和决策不断演进的过程。临床上,惨痛的教训时有发生:心绞痛的病人被误诊为颈椎病而死在去做颈椎X线照片途中、宫外孕的病人被误诊为盆腔炎而死于失血性休克、卵巢和输卵管被误认为阑尾而被切除等等。美国虽然医疗技术先进,但每年仍有4400名～9800名住院病人死于医疗失误。误诊在条件和技术水平有限的情况下在所难免,但是若一位医生具有科学的临床思维,那么误诊和失误的几率就会显著降低。医生不能以病人的生命、血泪和金钱作为成长的代价,而应以前人的经验教训为基垫,逐步成长。科学的临床思维不同于临床经验,临床经验需日积月累、循序渐进的培养,其中大多需要反复更新,吸取教训,而思维方式则必须在医生进入临床时就开始正确培养,一旦开始时就养成不正确的思维方式,不仅会导致类似以上的惨痛教训,而且再想改变如同愚公移山和精卫填海,难度大,效率低。因此,拥有科学的临床思维方式是每一个临床工作者的首要目标。

1科学临床思维的理论依据

“科学思维”有两个角度的含义:一是指科学领域的思维;二是指正确思维和高效思维,本文指后者。尽管新的方法层出不穷,思维仍是人类认识世界最有力的工具。思维是思维主体(人)借助思维工具和手段对思维客体(人、物、信息、感性材料等)的反映,是人脑的意识活动。人头脑中呈现出的无数念头,是一种瞬息即逝的思维真实。由于人的意识具有自主性和独立性,显然,要使思维系统中无穷的思维真实与经过自然选择的有限的自然真实之间实现同一或同构(在哲学上也称之主体与客体的同一),必须有一定的条件。在自然结构的演化中,最低自由能是自然结构演化一种极有效的“选择子”。马赫的思维经济原则指出:如果思维模式的选择也能按最低自由能选择法则运作,则思维真实与现实真实将最有可能表现同构,我们也就最有可能发现大自然中隐藏的真理(或科学规律)。马赫的思维经济原则大体上正确反映了思维的选择机制。它表明大自然的“真”与思维模式的“美”在一定程度上是统一的。科学思维就是思维真实与现实真实达到完美和谐的统一状态。我们认为,科学的临床思维就是医生在诊治疾病时,其思维真实与病人客观真实完美和谐统一的状态。二者要达到这种状态必须有一定的条件。首先,必须在复杂的机体中挖掘存在的病症即自然真实(客观事实);其次,主体运用逻辑思维在头脑中形成概念和推理即思维真实,在归纳和总结的基础上运用因果分析方法,由疾病的表现去寻找病因;最后,采用观察、试验、实验等方法验证,在众多思维真实中筛选和确定与自然真实同一的思维真实。常言道:谬论有千种,真理只有一条。人脑思维活动产生出无数梦幻般的思维真实,其中许多思维真实是虚假的,有的是荒谬的。这些众多的思维真实,只有与自然真实同一的思维真实才能发挥巨大的促进作用,其他的则是延缓甚至阻碍自然的发展。同样,医生的思维真实只有与病人的病情(自然真实)同一时,才会采取正确的处理措施,促进病人的康复;否则,极可能做出错误的判断,延误诊治时机,甚至危及生命。

2科学临床思维的特点

2.1以客观真实为依据

临床上医生的思维必须以病人的客观真实情况为出发点和依据,所采集的数据和资料要确保真实客观。因此,医生必须做到以下几点:(1)询问病史要全面。有时一点小的线索却是诊断的重要依据,譬如多发性息肉病病人的家族史资料。有时一些病史采集不完善会导致严重后果,例如忽视病人的药物过敏史而应用其过敏的药物会使病人面临生命危险。(2)体格检查要仔细。视、触、叩、听等基本技术方法要掌握,在检查的过程中要注意与病人交流使其放松,检查触痛时要密切观察病人的表情,小孩易紧张且痛觉敏感,老年人和农民痛阈较高,因此在检查压痛有无时要注意鉴别。(3)以客观资料为主,主观资料为辅。实验室的检查结果、临床辅助检查报告、问诊和体检中发现的客观真实情况等等属于客观资料,在分析和诊断时应以这些客观资料为主。切勿主观臆测和先入为主,只注意合乎自己主观要求的资料,而对具体事实任意取舍。这种主观、片面和不准确的资料是导致错误诊断的常见原因。例如,病人的感觉、病人陈述的或回忆的资料,这些不确实的资料,不能作为确诊依据,在分析和诊断时仅有参考价值。

2.2具有动态发展的视角

病人的病情不可能一成不变,因此医生的思维必须紧密围绕不断变化的病情。在这动态变化的过程中,每一个时刻就是一个静止的点,这些静止点上的客观真实是病情发展变化的线索。病人自己和家属应该主动告知医生新的情况即静止点的客观情况,医生和护士应该通过一切检查手段、监护措施和诊断性治疗措施密切关注病人每一个静止点的客观真实,分析病情的进展。供静与动相结合,由静预测动,由动分析静,辩证地思考和分析病情,不断达到思维真实与病人病情的客观真实的统一。例如外科阑尾炎的病人主诉腹痛,这是一个静止的点的病症,医生需仔细询问腹痛的性质和特点:腹痛持续性、部位由全腹逐渐转移至右下腹,从而将静止点的病症与动态变化的病症相结合,得出阑尾炎的合理诊断。

2.3具有系统性和整体性

身体某处疾病常常会引起所属系统乃至整个机体的紊乱,例如,胆总管结石会引起胆总管梗阻,继之胆汁淤积、肝功能受损、全身皮肤黄染、发热等等一系列的临床表现。因此,临床思维应从宏观上把握疾病的整个演变过程,从整体上把握疾病变化规律,从疾病的整体效应中分析各个局部病变。但仅从片面局部的角度思维,往往会造成一叶蔽目,以偏概全。譬如右肩背部疼痛的病人,医生若从局部角度思维,往往会初步诊断为肩周炎,但是若从机体整体角度思维,就要考虑到胆囊炎的可能,因为胆囊炎可能会引起右肩背部神经牵涉性疼痛。从病人的整体出发,才能作出全面而正确的诊断。依据详细可靠的病史资料,结合全面系统的体格检查,是诊断疾病的最基本的方法,其关键在于调查要实事求是,要全面。

3科学的临床思维的训练方法

3.1智力激荡法

智力激荡法由现代创造学奠基人美国的奥斯本提出,是一种创造性思维的集体训练法,又称头脑风暴法,是世界公认的应用极为广泛的创新思维能力训练方法之一,这种方法将创造过程中的随机性、灵活性、多样性和自发性综合利用起来,通过系统循环机制,使创造过程成为一个典型的系统自组织过程。全体成员组织在一起,不受约束,在宽松和谐的环境中,自由思考,各抒己见,相互启发,增加联想,产生共鸣,形成良性互动的循环过程,诱发出更多的思维火花和创造成果。其中思维主体的各种观点在超循环综合力的作用下,自觉地对劣势进行淘汰,对优势进行综合,系统中各部分彼此协同,将存在着差异、相互矛盾的部分联合成为一种优势兼容的创新思想,各种观点在循环中得到升华。根据智力激荡法原理,在临床工作中,疑难病例的讨论是行之有效的方法。其优点在于:第一,可以激起参与者的思维活动。根据讨论组织者会前提供的临床资料,与会者纷纷开动脑筋思考,把自己的经验思维与理论思维相结合,提出各自的诊断和诊治方案;第二,可以汇集各家之长,从不同的角度去思考问题,开拓了与会者的视野;第三,最后组织者将病例的诊断和治疗经过和临床结局公布,使与会者看到自己的不足,学习借鉴他人的思维方式。

3.2典型病例法

欧美发达国家多年前已实施“标准病人”、机器人教具等典型病例法来训练医学生的思维。临床工作中,医生多采集典型病例,分析诊断和治疗过程中的每一个思维方式和决策依据,通过与病人互动中训练逻辑推理和整合能力,磨练沟通技巧,提高理论联系实际的能力,提高思维和决策能力。譬如,在各种急腹痛的病征中挖掘出“转移性右下腹痛”的客观真实病症,从而建立“急性阑尾炎”的诊断,然后经过手术治疗来检验思维的真实性。这种典型病例法可以训练医生寻找思维真实与病人客观真实的统一条件和结合点,使其意识到书本理论知识的重要性和指导作用,体会到临床病症的多变性和临床经验的重要性,并认识到临床每个病人都是二者的结合即共性与个性的统一。临床思维典范化的精髓即理性认识指导感性认识,感性认识归纳出理性认识,简言之,运用已学的概念化、模式化或近似公理的知识分析患者的临床资料,在复杂的临床资料中寻找共性和个性的方面。临床思维典范化遵循了循序渐进、由浅入深的认识过程,增强医生发现问题、分析问题的能力,达到深入分析、融会贯通的效果,提高常见病、多发病的诊治能力,为临床医生提供一把开启疾病诊断和治疗大门的智慧钥匙。

3.3基于问题的学习法

基于问题的学习法(problembasedlearning,PBL)最早在美国的医学教育中使用,组织者在具体的病例中提炼出典型的问题,训练者通过研究这些问题,提出自己的推理思路,给出最终的诊治方案。这种思维培训方法在构建主义理论和加德纳多元智力理论的推动下,日益受到重视。其优点在于:第一,调动训练者学习兴趣,促使其阅读书籍和收集资料,成为自主的学习者;第二,能够使训练者认识到理论知识与现实生活的联系,能够学以致用,提高其分析问题、发现问题和解决问题的能力;第三,提高训练者多角度思考问题的能力,启迪智慧、促进交流,共同提高,有效合作。例如,有关预防性抗生素和抗生素合理应用的问题,可以选择某个胃大部分切除术后第二天的病例,让训练者讨论并制订下一步抗生素实施方案。组织者让训练者分别扮演医生、护士、医院管理者、病人、病人家属、抗生素供应商、社区管理者等不同的问题解决者角色,使其领会角色任务后各自收集整理资料寻求解决问题的方案,然后讨论并确定问题解决方案;最后通过追踪临床变化,验证方案的效果。在临床医学实践中,医生们选择那些能引发思维冲突的动态问题进行思维训练,可以培养换角度思维能力和发散思维能力。

4科学的临床决策

科学的临床思维就是思维真实与自然真实完美、和谐的统一,这是一个理想而完美的境界。现实中,由于临床医学是证据科学和经验科学,医生对临床疾病的诊断和治疗很难完全达到这种“真”与“美”的境界,对疾病的认识是随着科学的发展和研究的深入而不断进步和完善,逐步达到客观世界的“真”与“美”。例如人们对痔的认识,肛垫下移学说取代静脉曲张学说,带来痔外科治疗的革命性进展。目前医学信息资源发展迅速,临床重要研究、越来越强有力的证据、新的更好的方法层出不穷,世界每天有25000种生物医学期刊在发行,每天出版的医学文章有约8000篇,大量名不副实的证据使好的信息资源的效用大打折扣,医生如何从这些众多医学资源中选择和获取当前最佳证据离不开科学的思维方式和决策步骤。对于刚刚进入临床的年轻医生,缺乏临床经验,掌握科学的思维方式和决策步骤去寻找最佳证据尤为重要。

科学的临床决策步骤概括起来称为“5A程序”即提出问题(ask)、寻找问题证据(acquire)、评价证据(ap2praise)、应用证据(apply)和评价结果(assess)。第一步是从临床工作中提出问题。那些习以为常的治疗措施、那些无法克服的难题、那些每天重复的工作等等都可以成为问题被提出。许多人每天都在做的同样的事本论文由整理提供

情可能并不完全正确,一个错误的概念不会因为被许多人很长时间接受而变成正确的概念。第二步,寻找证据。课本和书籍是人们常用的寻找答案和证据的途径,然而这些知识常常是过时的,目前流行的4S信息服务系统可以帮助人们迅速通过Intnet找到最新的证据。4S信息服务系统即研究(studies)、综合(syntheses)、摘要(synopses)和系统(systems),证据的强度依次逐步增强。系统证据强度最高,系统整合并简要总结所有与某一临床问题相关的和重要的研究证据,并通过电子病案和病人的具体情况自动链接相关信息,常用的系统有临床证据系统、最新证据系统和美国医学科学网。当没有循证信息系统来解决临床问题时,单个研究的摘要和综述就成为次好的资源。常用的摘要网站是。如果需要更详尽的证据或身边没有摘要型证据,那么就可以利用系统评价数据库,比如著名的有CochraneLibrary、AriesKnowledgeFinder和Ovid’sEBMR服务。如果以上各S都无法解决问题,就该转向原始研究,这级证据强度最低,常用的医学网站是PubmedMedline。第三步,评价证据。评价证据可以采用VIP系统,即可信度(validity)、重要性(importance)和实用性(practiceapplication),前瞻性随机双盲对照研究可信度最高。第四步,应用证据。将全面获得的目前最新的最佳证据应用于临床工作中。第五步,评价结果。对最佳证据应用于临床后的结果进行评价。以上5个步骤不断循环,从而促进科学临床思维的形成与发展,以便做出科学的临床决策,最终提高临床诊治水平和能力。

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