张仲景运用小柴胡汤探究论文

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1异病同治

“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”（《伤寒论》101条）“呕而发热者，小柴胡汤主之。”（《伤寒论》379条）。小柴胡汤的治疗主症是口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦，但是临床证候常见错综复杂，典型的小柴胡汤证候不多，因此，张仲景认为临床上只要见到一部分主证，即可使用小柴胡汤治疗。如少阳邪热迫胃，导致胆胃气逆以致呕吐、发热症状，故用小柴胡汤和解少阳，少阳之邪得解，则热除呕止。张仲景在其著作中反复强调，根据患者病证，认真分析病因病机及病邪所在，若符合少阳病证，即可以小柴胡汤治疗，而非一病一方。

1.1黄疸病“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”《金匮要略·黄疸病21条》。黄疸乃脾胃湿热溢于血脉，行于肌肤所成，其治疗常用清利湿热的茵陈五苓散。但是，在黄疸病过程中，常有肝邪犯胃侮脾所致腹痛、呕吐，可与小柴胡汤疏肝和胃。

1.2大便异常“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”（《伤寒论》229条）“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”（《伤寒论》230条）。

以上两条均为阳明少阳同病，以少阳为主的证治。阳明病主见潮热、大便硬结，但是上两条分别见潮热无腑实、腑实无潮热，没有完全具备阳明腑实病的条件，所以不能用承气汤攻下。“胸胁满不去，舌上白苔”是体现少阳证未解，病邪虽入里，但舌苔不是黄燥，未致大热，更见呕逆，说明证候仍以少阳为主，当从少阳论治，亦体现了先表后里的治疗原则，可与小柴胡汤和解少阳、宣展枢机，使上焦气机得以宣通，胸胁硬满可去，津液得下，则大便自调，胃气和降，则呕逆可除，若三焦通畅，气机无阻，自可周身濈然汗出而解。

1.3产后郁冒病“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。……小柴胡汤主之”《金匮要略·产后病2条》。产妇郁冒病，除头晕眼花、郁闷不舒的主症外，还表现有脉微弱，呕不能食，大便坚，但头汗出等症。郁冒虽有外感因素影响，但主要是与产妇亡血阴虚有关。产后血虚，血虚则导致阴虚，阴虚则阳气偏盛，偏盛之阳上逆，胃失其和降，津液下亏，肠道失润，故见呕不能食、大便坚的症状。治用小柴胡汤扶正达邪，和利枢机，使阴阳相和，则郁冒病诸症自解，正如《金匮要略心典》所说：“邪气不可不散，而正虚不可不顾，惟此法能解散客邪而和利阴阳耳”。

1.4经带病“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。《金匮要略·经带病1条》妇女在行经期前后或行经期中感受外邪，邪热乘虚陷入血室，热与血结，经水淤结而不行，致经水突然中断，即谓之热入血室。血室内属于肝，肝与胆相表里，热结血室，正气抗邪，故见寒热如疟，发作有时之少阳证。治以小柴胡汤外透肝胆之热，内散血室之结。

2随证化裁（方有加减）

临床上所见病症大多非典型的少阳病，张仲景在其著作中提到非典型少阳病症者，根据患者具体病症，在原方上进行加减或与他方合用加减化裁，提示了以和解为主，兼治为辅，灵活运用的原则。

“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕者，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参、加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”因少阳之邪郁于胸中化热，未犯胃腑，故胸中烦而不呕，小柴胡汤原方去人参之补及半夏之降，加栝蒌实清热除烦；若热伤津液以致口渴，则去半夏之温燥，加栝蒌根生津止渴，并重用人参补益气阴；若肝胆气郁，横逆犯脾，故腹中痛，去黄芩以免苦寒伤中，加芍药制肝益脾，缓急舒挛止痛；若胆郁较甚，则胁下痞硬，其较胸胁苦满为重，则去大枣之壅补，加牡蛎软坚散结；若三焦不利，水液内停，凌心则悸，影响膀胱气化则小便不利，因此去黄芩之苦寒，加茯苓淡渗利水；若气阴未伤，表证未解则不渴，身有微热，则去人参之补，加桂枝解肌和表，温覆微汗；若三焦不利，水液内停，寒饮射肺致咳，去人参、大枣之补及生姜之散，加五味子、干姜温肺止咳。

“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”（《伤寒论》146条）此乃少阳枢机不利、太阳表证不解所致病症。治疗以桂枝汤调和营卫、解肌辛散以治太阳之表，以小柴胡汤和解少阳、宣展枢机以治少阳。因此，取桂枝汤、小柴胡汤各半量，合剂而成柴胡桂枝汤以治太少合病。

“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”（《伤寒论》165条）病邪在少阳，兼入阳明，热结旁流，虽下利而燥结仍在。大柴胡汤是以小柴胡汤（和解少阳，畅达气机）去人参、甘草以免甘缓留邪，加芍药和营缓急，加枳实、大黄利气消痞，通下热结。

“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日所发潮热。……先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”（《伤寒论》104条）患者感邪较久，病邪向里传变，导致少阳兼阳明里实证，且正气受损，治疗上，不宜使用竣下荡涤之品以免加重损伤正气，故先予以小柴胡汤和解少阳，若病症不愈，则予柴胡加芒硝汤以和解少阳、通下燥结。

“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”（《伤寒论》147条）根据胸胁满、往来寒热、心烦可知病在少阳，少阳枢机不利，势必导致三焦渎决功能失常，水饮停于胸胁，故胸胁满微结；水饮内停，不能下达，故小便不利，水饮结聚，气不化津，故口渴；胃气尚和，故不呕；胆火内郁，水饮内结，郁热上蒸，故见但头汗出。治宜和解少阳、温化水饮，方用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤乃小柴胡汤方中去人参之甘缓留邪及半夏之燥，易生姜为干姜合桂枝、炙甘草共奋中阳、温化寒饮，加上栝蒌根、牡蛎逐饮开结，方中柴胡、黄芩泻少阳半表半里之热。

“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”（《伤寒论》107条）感邪后，误用下法治疗，导致患者正虚邪陷，邪热内陷少阳，则见胸满而烦；少阳胆火上炎，加之胃热上蒸，心神被扰，故惊惕、谵语；少阳枢机不利，三焦决渎失职，则小便不利；阳气内郁而不得宣达，所以一身尽重，不可转侧。治疗宜用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳、通阳泻热、重镇安神。小柴胡汤有和解枢机、扶正祛邪之功，加桂枝通阳和表以除身重，以大黄泻热和胃而止谵语，用龙骨、牡蛎、铅丹重镇理怯安神，茯苓宁心安神利小便，因邪势弥漫全身，故去甘草之缓，以专除热之力。诸药合用，使表里错杂之邪得以速解。

3同病异治

临床上常见变证，导致疾病本身变化多端，此时，随着病症变化，需要及时改变治法处方。张仲景著作提示，即使相同疾病，但是由于诱因不同或病情变化，证型各异，治则治法及其处方用药均不同。以下以呕吐为例。

“太阳病，过经十余日，后二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”（《伤寒论》103条）病邪内传少阳，太阳病已罢，此时误用下法治疗，幸亏患者正气尚旺，虽经误下，柴胡证仍在，故先予以小柴胡汤和解少阳。如枢机得转，病即可愈，今服汤后证见呕不止，心下急，郁郁微烦等，是因屡下之后，病邪兼入阳明，里急壅滞之故，治以和解少阳，通下里实之大柴胡汤。

“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具。而以他药下之；柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽以下之，不为逆，必蒸蒸而振；却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也。大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。（《伤寒论》96条）由于病邪由太阳传入少阳，出现呕而发热，治宜和解，方用小柴胡汤，但是临床误用攻下之法，若患者正气旺盛，未因误下而引起少阳之邪内陷形成坏证，“柴胡证仍在”（即病情未变），可依然予以小柴胡汤治疗。若误下后，少阳邪热内陷入里与水饮互结而成结胸，则治以大陷胸汤泻热逐水破结。若误下后，损伤脾胃之气，少阳邪热乘机内陷，寒热错杂于中，脾胃升降失和，气机痞塞不利，出现“满而不痛”的痞证，故治宜半夏泻心汤和中降逆消痞，而不可再用小柴胡汤。

“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。（《伤寒论》97条）气血虚弱者，营卫失和，卫气不固，腠理松豁，外邪直犯少阳，病在半表半里，正邪分争，正胜则热，邪胜则寒，故见寒热往来。少阳经脉布胁肋，邪犯少阳，经气不利，故见胸胁苦满；胆火内郁，影响脾胃，则神情默默不欲饮食；胆热犯胃，胃气上逆，故心烦喜呕；肝胆相为脏腑，胆热肝旺，肝木乘脾故腹痛。予以小柴胡汤服后，少阳病解，而反见口渴者，是病传阳明经的证候，应从阳明经论治。此外，仲景在《金匮要略·呕吐》还提出呕吐分为寒性呕吐、热性呕吐及寒热错杂呕吐，其所治各不同，并提出治疗应求其本，不可盲目地见呕止呕，要因势利导，和胃降逆，并且提出要注意调摄、预防复发。

以上乃笔者读仲景著作后所窥一斑，但已然感到其真乃一部活书，他留给后世的不仅仅是许多好用的经方，更重要的是他留给后世的治疗原则、思维方法。我们不仅要不断地学习研究《伤寒论》和《金匮要略》，而且要结合现代临床更多疾病种类、甚至很多不为人知的疾病，灵活应用并不断全面发展其学说。

【关键词】张仲景小柴胡汤异病同治同病异治