骨盆肿瘤手术论文

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【摘要】对9例骨盆肿瘤患者行半骨盆切除及重建术。结果8例骨盆及髋关节位置理想，肢体关节功能优良；1例复发患者可行走。提出做好术前访视及术前准备，术中正确安置体位、管理好静脉通路、密切观察病情变化、严格无菌操作、准确传递手术器械等，可保证手术顺利进行，为患者康复创造必要条件。

【关键词】骨盆肿瘤瘤体切除骨盆重建手术配合

骨盆肿瘤手术为骨科难度系数最大的一类综合手术，因骨盆周围解剖复杂并与很多重要脏器相毗邻，手术创面大，肿瘤血运比较丰富，肿瘤周围支配下肢的血管和神经多，骨盆腔内容纳有许多重要的血管、神经及脏器，手术风险性比较大。广泛性切除肿瘤容易造成大出血、损伤神经，重者导致下肢缺血坏死或下肢瘫痪，甚至患者休克死亡[1]。手术技术要求高、难度大、术后并发症多。因此,充分的术前准备，娴熟的术中护理配合与良好的患者管理不仅可为手术的顺利进行提供安全保障,还可为术后患者的康复创造必要的条件。

1临床资料

1.1一般资料我院2001年12月至2006年6月，行半骨盆切除术9例，其中骨盆重建5例。男6例、女3例，年龄19～56岁，平均45.0岁。病变部位及肿瘤种类：骨盆左侧髂骨体及髋臼恶性纤维组织细胞瘤2例，股骨上段恶性组织细胞瘤1例,成骨肉瘤2例，骨盆软骨肉瘤2例，肺癌术后复发转移1例；乳癌术后左髋部转移1例。手术方式：半骨盆切除及人工半骨盆置换4例，瘤体切除加髂骨部分切除植骨内固定重建1例，瘤体切除加钢钉骨水泥人工骨盆环重建加全髋关节置换术3例，瘤体切除加克式针固定骨水泥填塞1例。

1.2手术方法以1例肿瘤切除加钢钉骨水泥人工骨盆环重建加左全髋关节置换术为例，简要手术步骤如下。行气管插管全身麻醉后，患者仰卧，左臀下垫沙袋，消毒铺巾。①瘤体分离及切除。切口自左髂后上起，沿髂嵴向下到髂前上棘斜面外下至左股骨大粗隆前，约30cm。依次切开皮肤、筋膜、腹壁肌，将腹膜与膀胱、输尿管及其他脏器推向对侧。在瘤体内下方寻找出左髂总血管。向下延续找出髂内动脉予以结扎。于瘤体上方截断髂骨与髂腰肌，后方的臀小肌、臀中肌、阔筋膜张肌等切断，再于瘤体下方即髋臼内壁中下处截断，完整取出瘤体。②骨盆重建。用蒸馏水反复冲洗后，将八孔钢板下端插入髂臼下的骨质中，上方用螺钉固定。再用面团期的骨水泥包裹钢板，将人工髋臼固定于正常位置，骨水泥凝固后，电锯去除大股骨头，用股骨髓腔锉依次锉开股骨髓腔，置入股骨柄，放置股骨头，复位。清理后置引流管，逐层缝合。

1.3结果本组患者均顺利完成手术，肿瘤均完全切除，骨瘤段切除长度最短15cm，最长22cm。最大瘤体为22cm×24cm。平均手术时间182.0min，平均出血量3500.0ml，无感染病例。8例患者骨盆及髋关节位置较理想，肢体关节功能优良。1例复发患者可行走，但有轻度臀肌步态。平均住院28.0d。

2手术配合

2.1术前护理

2.1.1术前访视：由巡回护士术前1d到病区了解患者的病情及对手术的认识，根据患者的不同心理给予对症护理，讲解手术方法及原理，介绍以往手术患者的情况，提高他们对疾病的认识，树立康复信心，稳定其情绪，使之积极配合手术和治疗。做好患者的心理疏导，使患者以平稳的心态接受手术。本组患者均有较强的治疗愿望，对我院及手术医生有充分的信任感，精神状态稳定。

2.1.2物品准备：该手术过程较复杂，为了能更好地配合手术，要求器械护士熟悉手术步骤，术前1d与术者沟通,了解手术过程，备齐各类必用与备用器械，熟练掌握各种器械的性能和用途。半骨盆切除器械包括开腹器械包、拉钩、牵开器、骨盆股骨器械、高频电刀、双极电凝,中心吸引装置处于正常状态，各种摆锯、血管吻合器械、冲洗器,大量纱布、棉垫、止血纱布、明胶海绵，常规备血4000ml。重建器械包括关节置换配套器械,人工骨盆重建配套器械、骨水泥等。

2.1.3手术间准备：备层流手术间或无菌手术间，术前密闭消毒24h。

2.2术中配合

2.2.1巡回护士配合：①体位安置。本组均取仰卧位，患侧臀下垫沙袋，以充分暴露手术野，稳妥固定保护。②麻醉准备与配合。骨盆肿瘤手术均采用全身低温麻醉和控制性降压。麻醉后行桡动脉穿刺和锁骨下静脉穿刺，监测患者平均动脉压和中心静脉压的变化，为术中降压提供可靠的依据。术中微量泵静脉滴注硝普钠或酚妥拉明控制降压。③正确地输血输液。本组均在上肢及颈外静脉开放2条以上静脉通路，分别使用20号、16号套管针，保证术中及时输血、输液。建立静脉通道后，立即静脉输入抗生素，使术中患者体内的抗生素浓度始终维持在一定的水平。本组术中最多输血达6000ml。

输注大量的库血可能引起诸多并发症，如枸橼酸中毒、低钙血症、酸碱平衡紊乱、高钾血症、传染性肝炎；又因库血含血小板量少，大量输入易产生出血倾向。因此，可术前10d进行自体备血，术中行血液稀释时需维持血红蛋白＞7g/ml。密切观察尿量、尿色、体温、血压及中心静脉压的变化。及时了解术中所用纱布的量，与麻醉医生共同估计患者的出入量，并相应调节输血、输液的滴速。④动态控制血压。术野积血可使病灶及周围组织解剖关系辨认不清而增加手术难度，因此减少术中失血，为手术提供便利的条件，保障患者的安全，是此类手术的关键问题之一[2]。解决方法主要是术中控制性降压，通常采用药物和吸入安氟醚使血压下降。输液泵控制硝普钠剂量为每分钟0.5～0.8μg/kg，将血压降低幅度控制在术前血压的30%～40%[3]。随时观察尿量，维持尿量≥50ml/h。在保证手术顺利进行的前提下，防止血压下降过快，以维持有效组织灌注。肿瘤切除后停止降压，使血压回升到原来水平，充分止血，以免术后继发出血。术中使用骨水泥可使血压下降，需严密观察血压、心率、心律及输血、输液情况，并及时纠正。⑤严格无菌技术操作。手术过程中,严格控制手术间内人员以及合理安排护理操作程序。严密督查术中无菌技术操作,术者戴双层手套。⑥保证器械供应。严密观察手术进展,保证各种设备处于良好运转状态。随时补充或添加急需物品。⑦搬运患者。搬动患者时注意保护患肢，保持外展中立位，防止脱位；护送患者时注意观察患者的血压及引流袋的引流量，及时处理异常情况。本组患者均安返病房。

2.2.2器械护士配合：①熟悉操作步骤，默契配合。选择工作5年以上的护师担任器械护士，另骨盆重建术跟台器械师1名。器械护士提前1h准备好器械台及所用器械包，提前40min洗手。②铺2个无菌台，常规器械与特殊器械分别放置。常规器械按使用顺序依次放置，不常用器械用无菌单覆盖，使用频率最高的器械单独放置，既能保证术中得心应手地使用，又避免大部分器械长时间在空气中暴露。③与巡回护士仔细清点器械与敷料，特别是纱布与缝针，逐项认真登记。保证无菌区的绝对无菌，电刀电凝及吸收器等连线固定于合适位置，确保正常使用。④切除瘤体的配合。注意力高度集中，迅速有效地传递逐层分离止血结扎及瘤体剥离各步骤所需的器械、缝线及敷料。保证术野的整洁干燥与无菌。严格管理术中敷料,切口渗血多,敷料用量大,应与巡回护士分批及时清点,更换器械敷料时思想高度集中,避免数目不清,保证没有遗留。严格无瘤技术,做好术中保护隔离工作。在去除瘤段骨、清理伤口时,注意应用肿瘤隔离技术。被瘤组织污染的手套、器械及时更换,术野可加铺大孔单等，必须留用的器械用碘伏消毒后再用，避免瘤组织播散种植。器械台上备好各种止血物品，如止血纱布、明胶海绵、热盐水纱垫。瘤体切除后，彻底止血。⑤重建术配合。用无菌蒸馏水、络合碘反复冲洗后，清理手术野，更换器械与敷料。重新铺单，根据重建所用器械，与器械师一起传递骨盆固定所需的器械。做到熟知步骤，准确无误，传递的器械型号要清楚地告知术者。剪下或修整后多余的材料及时撤离，防止遗留在手术野。复位理想后，逐项清理器械与用物，与巡回护士认真清点2遍无误后逐层缝合，包扎固定引流管。瘤体置于合适容器保存并甲醛固定，病理送检。

【参考文献】

[1]李东升,冯峰,黄满玉,等.髋臼周围肿瘤切除人工假体置换术[J].中国矫形外科杂志,2005,13(21):16151616.

[2]范清宇,马保安,周勇,等.骨盆环区域骨肿瘤的外科治疗[J].第四军医大学学报,1999,20(12):10171023.

[3]赵凤朝,马超,张春才,等.骨盆恶性肿瘤的保肢治疗[J].西安交通大学学报(医学版),2006,27(3):310311.