痉挛性脑瘫围术期护理论文

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【摘要】对36例痉挛性脑瘫患者行立体定向多靶点联合毁损术治疗。结果手术顺利,31例好转,2例轻偏瘫。认为术前心理护理和细致的术前准备，术中积极配合及术后并发症护理、康复训练指导是护理重要任务。

【关键词】痉挛性脑瘫立体定向手术围手术期护理

脑立体定向手术是利用立体定向仪，将手术器械（如脑穿刺针、射频或双电极、活检针等）通过颅骨钻孔精确地穿刺至脑深部，对某些病变结构进行微侵袭式手术处理。其方法简便、损伤小、并发症少。脑瘫常常是围产期缺氧等原因造成的以非进行性运动障碍为主的中枢神经系统损害。其脑损害广泛，累及数个脑区。其中锥体系损害导致相应部分瘫痪；锥体外系损害导致肌张力增高，反射亢进和痉挛等[1]。根据Minear分型，立体定向手术主要适用于痉挛型脑瘫，对肌张力障碍型可能有效，对运动过度型或手足徐动型、共济失调型、混合型以及肌张力减低型无效[2]。2003年1月至2006年4月我科采用立体定向多靶点联合毁损手术治疗痉挛性脑瘫36例，效果良好，护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料痉挛性脑瘫患者36例，男19例、女17例，年龄6～29岁，平均16.7岁。一侧肢体肌张力增高23例，双侧肢体肌张力增高13例，腱反射亢进17例。全部病例均有足部畸形;18例合并手部畸形，其中16例伴有局部肌萎缩。表现为手足扭转痉挛型9例，痉挛性斜颈8例，书写痉挛1例，混合型18例。均经智能量表明确所有病例无明显智能减退，无癫发作史。

1.2手术方法在1.5T超导磁共振(MRI)下定位，采用高精度脑立体定向仪和多功能射频治疗仪治疗。局部浸润麻醉后安装好定位头环，行头部MRI扫描，根据解剖标识计算出脑内需要毁损部位即靶点的坐标值。先毁损丘脑腹外侧核，如效果理想即终止手术；如效果不佳，再毁损其他核团。毁损前先行毁损测试，温度为50℃，毁损时间20s，如患者无不良反应，再行正式毁损，用70℃毁损靶点。在毁损过程中密切观察患者的反应，反复检查患者肌力、肌张力的变化，以判定手术效果。如情况异常，应及时终止手术。

1.3结果本组病例均顺利完成手术。毁损靶点包括苍白球腹后部8例，丘脑腹外侧核10例，多靶点联合毁损18例。术后第2天复查CT，10例毁损区局部出血，2例出现一过性轻度精神症状，均经对症治疗后好转。36例患者中，好转(肌张力较术前下降，但仍高于正常，肢体活动有改善)31例，轻偏瘫(肌张力低于正常伴肌力下降)2例。

2护理

2.1术前护理

2.1.1术前心理护理：医护人员与患者建立良好的护患关系，主动与患者接触、交谈，态度和蔼，多采用表扬、鼓励和具有启发性的语言，耐心细致地了解患者的生活习惯、性格特点及心理活动，尊重患者。掌握患者思想动态，适时解答患者及家属疑问，使患者情绪稳定。要求家属密切配合工作，帮助患者合理安排生活，多关心照顾，使患者全面了解并正确认识该病的症状特点，树立战胜疾病的信心，消除自卑感，增强自信心。

2.1.2术前准备：术前1d将立体定向仪用环氧乙烷熏蒸消毒。手术前晚备皮，嘱患者术前12h开始禁食、水和药物，常规测血压、脉搏、体温。做好术中、术后将要使用的抗生素皮试。手术当日清晨，协助医生做好头部常规消毒，将定向框架固定在头部，陪护患者做MRI检查，提醒并检查患者及家属勿将金属物品带入MRI室，确定靶点，测三维坐标数据[3]。

2.2术中护理

2.2.1靶点确定：患者取坐位或平卧位，在头部表面粘贴4个标志点，佩戴医用弹力网帽，以加强标志点的固定，并向患者讲清标志点的重要性，防止改变其位置。MRI扫描后，确定靶点。

2.2.2术中配合：接好射频治疗仪的负极板，以保证患者治疗安全。丘脑腹外侧核、苍白球腹后部和多靶点联合毁损会有一定的手术风险，术中患者的配合极为重要，帮助患者树立信心和勇气，使之密切配合完成手术。苍白球腹后部毁损术中，由于手术靶点位置距视束很近，手术中在进行功能定位时，对患者进行视觉刺激和视野监测。当电极输出刺激时，患者闭上眼睛在黑暗中能看到闪光。根据术前告诉患者如何看闪光，要求患者将自己所看到的闪光位置准确描述，医生根据视觉刺激来确定电极是否已到达手术靶点[4]。丘脑腹外侧核毁损术中可出现肌力下降，应协助手术医生鼓励患者活动肢体，以便及时发现患者有无肌力的损伤。本组2例出现轻偏瘫，因此术中及时调整靶点的深度。

2.3术后护理

2.3.1一般护理：手术结束后，取下定向框架，送患者回病房。嘱患者术后适当卧床休息，减少活动。密切观察生命体征、瞳孔、肢体活动、语言和吞咽功能的改变。术后禁食6h，之后可由流食改为高蛋白、高维生素饮食。术后常规给予止血药，以防颅内出血，同时应用抗生素预防感染。术后发热多为手术反应热，一般无需特殊处理。本组3例术后体温>38℃，给予冰枕物理降温，术后3d即恢复正常。

2.3.2并发症观察和护理：毁损灶区出血是最常见并发症。本组10例毁损灶出血与套管针、微电极及毁损电极穿刺时损伤血管有关；亦可能与患者精神紧张、术中血压不稳定有关。术后给予脱水治疗，出血灶逐渐吸收。另外，术前详细询问病史，术后24h严密观察生命体征变化，注意瞳孔、意识及肢体活动情况。轻瘫是立体定向毁损手术中常见并发症之一，可因毁损灶出血、毁损灶周水肿累及内囊等重要结构或手术靶点定位偏差引起[5]。加强生活护理，防止压疮等并发症发生。本组2例轻度偏瘫患者，未发生压疮等并发症。2例出现一过性轻度精神症状，表现为烦躁不安、多语、昼睡夜醒等，遵医嘱给予脱水药，3d后恢复正常。

2.3.3功能锻炼：术后48~72h是毁损灶周围水肿高发期，水肿严重时可波及内囊，导致一侧肢体肌力下降[45]。遇有上述情况应向患者解释原因，指导患者进行肢体功能锻炼。早期康复训练可明显促进偏瘫肢体运动功能恢复[6]。术后第2天从床上训练开始，数天后与健侧肢体配合在床上随意活动，从小关节到大关节逐渐活动，在感觉肢体有力量时由专人搀扶训练行走。注意运动强度和幅度，需循序渐进[7]。本组31例肌张力较术前下降，肢体活动有改善。

2.4出院指导鼓励患者多参加社会活动，坚持学习和工作，以促进其恢复社会适应能力[8]。同时，家属、同学或朋友应多给予帮助，消除其歧视感，让其感到家庭和社会的温暖及和谐的社会环境,感到生活中有快乐而消除自卑的心理，降低心理防御水平。从而增添生活的信心和勇气,克服自卑心理，提高心理调适能力。

【参考文献】

[1]刘道宽,将雨平,江澄川,等.锥体外系疾病[M].上海:上海科学技术出版社,2000:230231.

[2]黄克维,吴丽娟.临床神经病理学[M].北京:人民军医出版社,1999:216217.

[3]刘明,王树新,刘启峰,等.脑性瘫痪的立体定向治疗[J].中华神经外科疾病研究杂志,2003,2(2):173174.

[4]高洁,张蕊,李平,等.立体定向手术治疗肌张力障碍患者的术中护理[J].中华护理杂志,2004,39(10)：751752.

[5]高洁,韩灵芝,李平,等.100例苍白球切开术治疗帕金森病的围手术期护理[J].中华护理杂志,2000,35(9):539540.

[6]刘立明,朱才兴,成忠实,等.老年脑卒中早期与晚期康复训练对偏瘫预后的影响[J].中国康复,2005,20(1):2728.

[7]丰秀琴,秦华,杨荣娟.钻颅血肿碎吸术治疗脑出血患者的护理[J].护理学杂志,2006,21(6):3436.

[8]万继平,李桂荣.重型颅脑损伤患者胃管置人方法的改进[J].护理学杂志,2005,20(20):5758.