抗利尿激素分泌治疗论文

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[摘要]目的掌握抗利尿激素分泌失调综合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion，SIADH）的临床表现，以便早期诊断，更早地明确病因，提高临床救治水平。方法回顾分析12例SIADH的临床资料，明确诊断方法及治疗措施结果治愈及好转9例(75%)，死亡3例(25%)。结论早期诊断，寻找病因及时治疗是救治的关键。

关键词：抗利尿激素分泌失调综合征早期诊断治疗

抗利尿激素分泌失调综合症（SIADH）是指内源性抗利尿激素（ADH）分泌异常增多，从而导致体内水潴留、稀释性低钠血症、尿排钠增多与尿渗透浓度升高的临床综合征[1]。可由多种原因引起。现将我院1999年6月～2006年12月收治的临床资料详尽的12例伴SIADH患者进行回顾性分析，以期对SIADH早期诊断，明确病因，尤其对恶性肿瘤患者早期诊断、早期治疗、改善预后。

1资料与方法

1.1一般资料

12例患者中，男8例，女4例，年龄56～70岁，平均年龄（63.13±4.41）岁。临床特点：食欲不振、恶心、呕吐6例，精神异常3例，嗜睡2例，腹胀伴少尿1例。所有患者均无脱水及水肿，血压正常，心、肾、肝、肾上腺、甲状腺功能正常。从发现低钠血症到确诊为SIADH的平均时间为10d。

1.2实验室检查

入院后测血清钠100～125mmol/L，平均115mmol/L，血浆渗透浓度220～280mmol/L，平均250mmol/L，24h尿钠排出量290～460mmol（我院参考值为130-260mmol），尿渗透浓度375～620mmol/L，平均490mmol/L。12例SIADH患者的血尿素氮、血肌酐、血皮质醇和甲状腺功能均正常。诊断前均未应用利尿剂。

1.3治疗方法

严格限制水摄入量，每日限水800～1000ml。血清钠≥120mmol/L的患者，每日静脉补给10%氯化钠60～80ml，治疗5～10d；血清钠＜120mmol/L的患者，每日静脉补给10%氯化钠100-150ml，同时应用呋塞米（速尿），治疗10～15d。各组病例均行相应的病因治疗。2周后复查血清钠＜110mmol/L3例，110～120mmol/L7例，121～125mmol/L2例。

2结果

治疗过程中，胸部CT检查确诊为肺癌6例，其中1例经刷落细胞病理检查确诊为低分化腺癌，5例经纤维支气管镜活检，病理诊断为小细胞未分化癌。胸部CT检查确诊为纵隔肿瘤1例，后经皮纵隔穿刺活检确诊为淋巴肉瘤。7例患者均行手术及化疗与放疗措施。肺部结核1例，肺脓肿1例。严重颅脑创伤2例，脑出血1例。均行病因治疗。经以上治疗，9例患者血清钠在130mmol/L以上，临床症状明显改善。3例患者血清钠为125～130mmol/L，临床症状部分改善。死亡3例。

3讨论

SIADH的临床诊断标准包括[2]：（1）稀释性低钠血症，(血清钠＜130mmol/L)、低血浆渗透浓度＜280mmol/L，尿渗透浓度大于血浆渗透浓度。(2)在低血浆渗透压情况下尿渗透压仍大于50～100mmol/L（3）尿钠浓度＞20～30mmol/L。（4）尽管水潴留4～5L，临床上无水肿。（5）临床上无容量不足和水肿，包括无脱水、充血性心衰、肝硬化腹水。（6）心、肾、肝、肾上腺、甲状腺功能正常。本组12例患者均符合上述标准。SIADH的基本病理生理改变是低血浆渗透浓度时机体抑制ADH分泌能力不足及ADH分泌过多，导致肾小管对水分重吸收增加，尿量减少，尿渗透浓度升高，尿钠排出量增多，血清钠下降，血浆渗透浓度降低等一系列临床表现，严重者可以导致脑水肿与循环衰竭。迄今发现可以引起SIADH的病因有80余种，常见病因[1]为恶性肿瘤、呼吸系统及神经系统疾病、炎症、药物、外科手术以及特发性。在SIADH病人中几乎50-75%的病因是肿瘤，而其中尤以支气管癌和小细胞肺癌占肿瘤导致SIADH的3/4，其中70%是燕麦细胞癌。该组恶性肿瘤伴SIADH7例(58.3%)，与文献报道符合。肿瘤引起SIADH通过三个机制[1]：（1）肺部肿瘤可能改变胸腔压力，通过左心房和肺静脉的压力感受器刺激下丘脑释放ADH。（2）脑部或下丘脑的肿瘤可以直接刺激ADH释放。（3）肿瘤本身也可分泌ADH或类ADH物质。小细胞肺癌有内分泌和化学受体功能，可合成和分泌ADH及类ADH多肽，引起水分潴留及低钠血症。另外，感染的肺组织可异位合成并释放ADH样肽类物质，具有ADH同样生物特性。中枢神经病变可影响下丘脑-神经垂体功能，促使ADH释放而不受渗透压等正常调节机制的控制，一些药物可刺激ADH释放或加强ADH对肾小管的作用，从而产生SIADH。

SIADH的临床表现复杂，实际上只有1/4的病人表现临床症状，与疾病进展快慢有关。患者在疾病初期可无任何症状，随血清钠下降症状逐渐显现。表现为食欲不振、恶心、呕吐，该组病例50%表现此症状。由于低钠血症及血浆渗透浓度降低，可使有效循环血量降低甚至出现休克。如果中枢神经系统受累，可表现为头痛、易激惹、反应迟钝甚至昏迷[3-4]。SIADH与肿瘤关系密切，SIADH与肿瘤发生有一定相关性，SIADH常常伴随着肿瘤发展，尤其是中晚期肿瘤。我们报道7例伴SIADH的肿瘤患者，这提示SIADH可能对肿瘤早期诊断有意义，可能是肿瘤早期诊断的指标之一，如果再联合肿瘤标志物的检测，可能对肿瘤早期诊断有重要的意义。另外，颅内病变与肺部感染伴SIADH病例5例（41.7%），随基础疾病改善，常为一过性，预后良好。

笔者认为：①临床出现不明原因的低钠血症时，应警惕SIADH的发生。及时检测血清钠、24h尿钠排出量及尿渗透浓度，有条件者检测血浆ADH可早期明确诊断。②同时应警惕肿瘤的存在，检测肿瘤标志物及进行全面体检，对重要脏器行内窥镜、CT、MRI及PET检查，从而提高肿瘤早期诊断率，用以指导治疗，提高患者生存率。③临床医生确诊SIADH后，应及时针对病因治疗。④由于临床样本较少，有待以后更多的观察分析。

参考文献

[1]叶任高，陆再英.主编.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004：720-722.

[2]史轶蘩.主编.协和内分泌和代谢学[M].北京：科学技术出版社，1999：1637-1639.

[3]TaguchiY，TakashimaS，SasaharaE，etal.Inappropriatesecretionofantidiuretichormoneinapatientwithchronicinflammatorydemye-linatingpolyneuropathy.InternMed，2005，44(1)：65-67.

[4]Olchovsky，EzraD，VeredI，etal.Symptomatichyponatremiaasapresentingsignofhypothalamic-pituitarydisease：asyndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone(SIADH)-likeglucocorticosteroidresponsivecondition.JEndocrinolInvest，2005，28(2)：151-156.