胸腹联合伤临床治疗论文

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[摘要]由于现代社会车祸增加，建筑施工较多等原因，使重症创伤比例增加，造成胸腹联合伤明显增加，由于胸腹联合伤死亡率高，在创伤诊治中引起高度重视。笔者对本院5年来收治的98胸腹联合伤诊治情况进行总结。本组剖胸手术35例，剖腹手术68例，胸腔闭塞引流或抽液气70例。本组死亡15例，死亡率15.3%。提出我们的观点和看法，胸腹联合伤及时准确的诊断非常重要，治疗应严胸宽腹，及时做胸腔闭塞引流术，防治呼吸窘迫综合征（ARDS）等观点。

[关键词]胸腹联合伤；诊断；治疗

我院2002～2007年共收治胸腹联合伤98例，死亡15例。现对诊治情况作回顾分析如下：

1.临床资料

1.1一般资料

本组病例男70例，女28例。年龄7～74岁。60岁以下90例，60岁以上8例。所有病人均在伤后3h内入院，入院前在外院或在本院急诊做简单处理后收入病房。

1.2原因与部位

车祸伤68例，坠落伤25例，斗殴伤5例；开放性损伤19例，闭合性损伤79例。胸部损伤中，肋骨骨折23例，均为3根以上骨折。单侧血气胸58例，单侧血胸41例，单侧气胸55例，双侧血气胸36例。肺挫伤49例，心包伤2例，膈肌破裂16例。腹部损伤中，脾破裂47例，肝破裂16例，肠破裂18例，肠系膜损伤21例，胰损伤6例，肾挫伤11例，胃损伤5例。单个脏器损伤78例，2个脏器损伤23例，3个脏器损伤18例，4个及以上脏器损伤11例。其中创伤性休克收缩压<90mmHg者25例。

1.3治疗方法和结果

本组治疗方法：基本治疗扩容，控制血压，清除呼吸道内的分泌物保持通畅，防止感染，防治并发症。剖胸手术35例。手术方法：剖腹手术68例（脾切除32例，肝修补14例，肠修补或切除15例，胃修补3例，腹腔探查+引流4例），胸腔闭塞引流或抽液气70例。本组死亡15例，死亡率15.3%。

2.讨论

关于胸腹联合伤的命名，目前，胸、腹损伤的命名意见尚未统一。有些学者认为：胸部外伤致膈肌破裂并使腹部脏器损伤者为胸腹联合伤[1]，而有些学者认为:无论有无膈肌破裂，只要同时伤及胸、腹部应该统称为胸腹联合伤。我们通过大量的临床病人，认为有无膈肌破裂不重要，只要同时存在胸腹部创伤都应归入胸腹联合伤。本组98例病人中，有膈肌损伤18例，无膈肌损伤80例。

关于胸腹联合伤的诊断，胸腹联合伤常累及重要脏器，生理扰乱大，特别对呼吸、循环系统影响最大，病情重，发展快，应尽早明确诊断。凡下胸部、上腹部的锐器伤均应考虑胸腹联合伤的可能。对锐器伤所致体表伤口的仔细检查常能立即明确是否已伤及胸、腹腔。凡有休克表现的病人应尽早明确有无内出血及出血的大致部位。胸部X线摄片、CT检查可明确是否有血气胸、肺挫裂伤、膈肌破裂的存在。腹部B超和腹腔穿刺是诊断有无腹腔内出血的有效而快捷的方法。但伤后早期腹腔出血体征多不明显。因此对血压不稳定者，应反复检查腹部情况。更应注意由于某个脏器受损较重而遮盖其他器官的损伤，应仔细查体，严密观察，对可疑创伤一定要明确检查，以免漏诊延误治疗。

关于胸腹联合伤的治疗，胸腹联合伤处理是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率。伤后数十分钟内先注意是否有气管断裂或双肺严重挫伤等引起的通气障碍，这是比失血性休克更为迅速的致死因素。正确的治疗方法可以降低死亡率。本组剖腹手术68例（脾切除32例，肝修补14例，肠修补或切除15例，胃修补3例，腹腔探查+引流4例），胸腔闭塞引流或抽液气70例。死亡15例中，10例为呼吸功能衰竭而死亡。故应及时清除呼吸道内的分泌物、血液，使其保持通畅，必要时行气管切开。及时处理开放性气胸和纠正胸壁的反常呼吸。对中等量以上血气胸病人，应首先及时做胸腔闭塞引流术。因其便于及时了解胸腔内出血量、出血速度，有利于肺及早膨胀，改善呼吸循环状况，预防凝血性血胸形成，并为是否剖胸手术提供依据。绝大多数血气胸经非手术方法可获得治愈。所以伤后早期手术指征应严胸宽腹，遵循先处理威胁生命损伤的原则，不可顾此失彼。有血气胸存在时，做腹部手术，应先放胸腔闭塞引流，避免全麻时正压呼吸致张力性气胸。剖腹探查时应全面、仔细，避免漏诊。特别是对肝膈面、腹膜后十二指肠水平部及胰腺和小肠的探查。本组有6例术后发现有腹腔再出血或腹膜炎体征而再次剖腹手术。

呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生易被忽视，严重胸腹联合伤病人均有不同程度的肺挫伤而导致肺水肿，这是并发呼吸窘迫综合征（ARDS）的病理基础，而肺挫伤合并休克是ARDS发生的危险因素。故应监测呼吸功能，做血气分析，输液时注意晶、胶体的比例与速度。早期大剂量抗生素及激素治疗对防止ARDS是必要的。对于明显低氧血症或已伴有ARDS者，应使用呼吸机。呼气末正压呼吸是治疗严重胸腹联合伤合并ARDS的有效方法。

[参考文献]

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2000.1431.

[2]韩哲男,俞景范,崔英玉,等.胸腹合并伤105例诊治体会[J].中国医药导报，2007，4（26）：35.