小儿先天性心脏病治疗论文

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摘要：目的：应用国产封堵器介入治疗小儿先天性心脏病并对其疗效进行初步评估。方法：总结我院36例行导管介入治疗的先天性心脏病患儿。其中室间隔缺损(VSD)23例，房间隔缺损(ASD)8例，动脉导管未闭(PDA)5例。结果：成功率为100%,术后随访0.5～4年,无不良并发症。结论:心导管介入治疗小儿先天性心脏病操作简单、安全、有效,是一项有发展前途的治疗方法。

关键词：国产封堵器;介入治疗;小儿;先天性心脏病

非青紫型先心病分型中的主要类型动脉导管未闭(PDA)、室间隔缺损(VSD)、房间隔缺损(ASD)均是小儿常见的先天性心脏病,分别占先天性心脏病患儿的25%，21%和21%[1],该病严重威胁患儿的生长发育。随着导管介入器材的不断完善和治疗水平的不断提高,小儿先天性心脏病介入治疗在我国已广泛开展,我院于近年开展此项治疗，获得较满意的临床疗效,现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

我院从2003年3月至2007年6月进行小儿先天性心脏病导管介入治疗36例,男20例,女16例,年龄3～14岁,平均年龄(6.6±2.3)岁。36例患儿术前均经临床体格检查、心电图、心脏X线平片及心脏彩色多普勒超声心动图检查确诊为先天性心脏病,符合介入封堵术适应证[2]。其中室间隔缺损(VSD)23例，房间隔缺损(ASD)8例，动脉导管未闭(PDA)5例。

1．2方法

1.2.1封堵器、输送系统和操作步骤封堵器和输送装置均由深圳先健科技发展有限公司生产。封堵器呈双盘状密集网架结构，由具有自主膨胀性能的镍钛记忆合金编织而成，容易释放和回收,中央用聚乙烯薄片作阻流体以阻挡血流,有效地提高封堵率,其生物相容性和耐腐蚀性好,可通过7～9F的输送系统,操作简便[3，4]。输送系统由输送鞘、装载鞘和主控钢丝组成,钢丝顶端有螺丝纹,末端附带一旋转柄方便操纵。年龄<6岁者,给予静脉复合麻醉加利多卡因局麻,年龄≥6岁者给予局部麻醉;穿刺右股静脉(RFV)、左股动脉(LFA),6F普通导管行右心导管检查，有必要时作心血管造影。

1.2.2PDA封堵术行主动脉弓降部左侧位造影,观察PDA的位置、形态,并测其最窄径、最大径和长度,按PDA最窄径加3～6mm选择封堵器[5];用6F端孔导管由股静脉→右房→左室→肺动脉→PDA→降主动脉建立轨道,递送260cm长的交换导丝,置于降主动脉横膈下水平,撤端孔导管,沿导丝递送输送鞘至降主动脉横膈上水平,撤出导丝,将封堵器旋在主控钢丝顶端,在生理盐水中将气泡排净,在透视下经输送鞘将封堵器由股静脉→右房→右室→肺动脉→PDA→降主动脉横膈上水平,待其单盘伞面完全展开后,将输送鞘和主控钢丝一齐回撤至PDA主动脉一侧;固定主控钢丝,回撤传送鞘至PDA肺动脉一侧,使“腰部”完全卡在PDA最窄处,听诊无双期连续性杂音后10min，重复主动脉弓降部造影,确认封堵器位置合适,逆时针操纵旋转柄释放封堵器,撤除所有鞘管,穿刺部位加压包扎。

1.2.3ASD封堵术经皮股静脉穿刺,送入6F静脉扩张鞘,行右心导管检查、测压及血气分析。导管经右心房→左心房→左上肺静脉,由输送鞘将ASD封堵器送入。先后释放封堵器左右伞面。心脏彩色超声证实房间隔无分流,房室瓣活动不受限制,肺静脉无狭窄,封堵器位置正常后,完全释放封堵器[6]。

1.2.4VSD封堵术经皮股动脉、静脉穿刺,分别送入6F动、静脉扩张鞘,行左心室造影术、建立股动脉→降主动脉→左心室→室间隔缺损→右心室→右心房→下腔静脉的传输轨道,沿此传输轨道由输送鞘经过股静脉途径由右心室侧将VSD封堵器送入左心室侧,在心脏彩色超声和X线的导引下,先释放封堵器左伞面,使得封堵器的腰部卡在缺损处,再释放右室伞面。经体外心脏超声和左室造影证实室间隔无残余分流,封堵位置正常,右室流出道无狭窄,房室瓣和主动脉活动不受限制，遂完全释放封堵器。如有较大残余分流或影响瓣膜功能,则选择合适封堵伞重新封堵或终止手术[7]。

2结果

2.1封堵结果

8例ASD患儿中7例1次成功置入ASD封堵器,1例封堵器偏大影响二尖瓣前叶活动而收回，更换小2mm直径的封堵器再次封堵成功;5例PDA和23例VSD均1次成功置入封堵器。本组成功率为100%,无并发症发生。

2.2随访结果

术毕即刻听诊PDA和VSD杂音消失,分别于主动脉弓降部造影和左室造影均无残余分流;8例ASD术后即刻心脏彩色超声有2例微量残余分流,2例微量二尖瓣反流,随访3～6个月时2例残余分流和1例二尖瓣反流消失,扩大的右房室均有不同程度缩小。PDA和VSD患者心脏彩色超声随访均未见残余分流。所有患儿术后1年复查均无房室传导阻滞、堵闭器脱落、机械性溶血、血栓形成等并发症。

3讨论

3.1先天性心脏病是我国儿童最常见的心脏病,根据国内近期调查资料显示，小儿先天性心脏病发病率为4．24‰[8]～5．91‰[9]，略高于国内过去资料提供的参考值3.72‰[10]。长期以来,传统的外科手术修补治疗是其唯一的治疗方法。但是，外科修补手术需体外循环和开胸,不仅创伤大、术后恢复时间长、并发症多,而且常常遗留心律失常等后遗症和手术疤痕，给患儿造成极大的痛苦。20世纪90年代以来,随着我国介入治疗水平的不断发展,大部分左向右分流的先心病如PDA、ASD、VSD等可以应用导管介入方法得以根治,它具有创伤小、痛苦小、并发症少、病死率低、操作简单、安全有效且无瘢痕等优点[11]。

3.2国产封堵器的优点是:①价格低廉，生物相容性好;②输送系统直径根据缺损直径大小而定;③封堵器可收回,重新放置;④操作简单,成功率高。由于其具有设计合理、安全性高、封堵效果好等特点,在临床上已推广使用[3，4]。

3.3介入治疗小儿先天性心脏病适应证的选择对手术成功至关重要，手术前应详细了解先心病的类型、缺损部位、大小、周围组织发育情况、瓣膜结构及与周围组织关系情况等等，必要时作心血管造影，详细分析造影资料，准确选择相应的封堵器，减少操作失误和失败几率。本组病例成功率达100%，无1例失败，与严格掌握适应证，精心挑选病例，胆大心细，谨慎操作有关。

3.4本组病例短期随访观察疗效确切，个别病例微量残余分流在近期随访观察中消失，考虑与封堵器中的血栓机化有关；扩大的房室均有不同程度的缩小，与封堵缺损、阻断分流有关。其远期疗效值得进一步长期随访以观察。

有专家预言，介入治疗在小儿常见先天性心脏病动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损应用中显示出非开胸、创伤小、疗效好、恢复快的优点,现已成为儿科一项有发展前途的新兴医学专业[12]。先天性心脏病封堵器的国产化给患者提供了一个良好的选择,有利于促进我国先天性心脏病介入治疗的发展,使患者获益[13]。

参考文献：

［1］黎介寿,吴孟超,汪曾炜,等.外科手术学全集-心血管外科卷［M］.北京:人民军医出版社,1999：388.

［2］周爱卿,蒋世良.先天性心脏病经导管介入治疗指南［J］.中华儿科杂志,2004,42(3):234-239.

［3］张智伟,石继军,谢育梅,等.国产新型动脉导管未闭(PDA)及房间隔缺损(ASD)封堵器的临床应用及效果评价［J］.海南医学,2002,13(12):184-185.

［4］谢育梅,曾国洪,张智伟,等.国产房间隔缺损封堵器的实验研究［J］.中国介入心脏病学杂志,2004,12(2):103-106.

［5］高伟,周爱卿,余志庆,等.经导管堵塞动脉导管未闭术的疗效及影响因素分析［J］.临床儿科杂志,2000,18(4):199.

［6］高伟,周爱卿,余志庆,等.儿童继发孔房间隔缺的介入治疗［J］.中华儿科杂志,2004,42(4):199.

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［9］袁雪,王惠珊,闫淑娟,等.10665名儿童先天性心脏病发病状况监测结果和环境危险因素分析［J］.中国妇幼保健，2006,21(6):781-783.

［10］张泽峰,李竹,季成叶，等.浙江省0～2岁儿童先天性心脏病患病率研究［J］．中华流行病学杂志,1999,20(3):155.

［11］蒋世良.介入心脏病学的新热点-先天性心脏病的介入治疗［J］.中国介入心脏病学杂志,2003,11(2):59.

［12］李渝芬.积极推进介入性导管术在小儿先天性心脏病中的应用［J］.中华儿科杂志,1998,36(9):515-516.

［13］阳维德,郑萍,罗秀锋,等.国产封堵器在先天性心脏病介入治疗中的应用［J］.右江民族医学院学报,2005，26（3）:294-296.