脑脊液净化疗法治疗分析论文

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论文关键词结核性脑膜炎腰大池持续引流

论文摘要目的：探讨结核性脑膜炎治疗方法，评价其治疗效果。方法：对26例结核性脑膜炎患者采用常规抗痨治疗联合腰大池持续引流脑脊液净化治疗。结果：显效19例，有效6例，死亡1例。结论：这种综合疗法操作简便易行，稳定可靠，疗效显著，易于推广。

资料与方法

一般资料：本组26例中男14例，女12例，年龄15~52岁，平均28岁，既往有肺结核病史7例(27％)，胸膜炎病史5例(19％)。病程15天(5~60天)。

临床表现：入院时有不规则发热21例(81％)，盗汗15例(58％)，明显消瘦8例(31％)，头痛20例(77％)，呕吐12例(46％)，意识障碍4例(15％)，抽搐3例(12％)，颈强直20例(77％)，克氏征阳性18例(69％)，布氏征阳性20例(77％)，有颅神经受损征5例(19％)，肢瘫2例(8％)，20例行眼底检查，视乳头水肿4例(15％)。

实验室检：①脑脊液检查：26例入院后均行脑脊液检查，采用腰池穿刺，记录压力、外观、白细胞计数及蛋白、糖、氯化物定量测定。26例中压力>1.96kPa、18例(69％)；脑脊液外观毛玻璃状15例(58％)，无色透明6例(23％)，黄色5例(19％)；白细胞数>100×106/L16例(62％)，<10×106/L4例(15％)；蛋白含量<0.45g/L2例(8％)，>2g/L6例(23％)；葡萄糖<2.5mmol/L23例(88％)，氯化物<119mmol/L19例(73％)。②病原学检查：脑脊液沉渣或薄膜涂片找结核杆菌阳性4例(15％)，结核菌培养阳性3例(12％)。③其他辅助检查：血常规提示轻度贫血7例(27％)，中度贫血3例(12％)；血沉>50mm/小时12例(46％)，血沉<20mm/小时3例(12％)；血PPD-IgG阳性7例(27％).26例均行头颅CT或MRI检查，有脑积水3例(12％)，脑梗死2例(8％)结核瘤1例(4％)。26例中胸片检查示浸润型肺结核6例(23％)，粟粒性肺结核4例(15％)，胸膜炎、胸积液5例(19％)。全部病例行PPD皮试，强阳性9例(35％)，阳性10例(38％)，阴性7例(27％)。

治疗：全部病例确诊后行四联抗痨治疗，即链霉素、异烟肼、利福平和乙胺丁醇，同时配合脱水、激素、营养神经及对症支持等治疗。所有患者除常规治疗外，均行腰大池持续引流术(其中2例因并发严重梗阻性脑积水同时行脑室外引流术)。用硬脊膜外麻醉穿刺针先按一般腰穿进行，穿刺成功后通过穿刺针将硬膜外麻醉管导入脊髓蛛网膜下腔，用胶布固定于腋前线皮肤，一般卧位维持在15~20cm，接无菌引流袋，持续引流一般不超过2周，每日引流量约150~200ml。拔管指征：腰大池引流液澄清，脑脊液化验恢复正常，试夹管24小时，临床症状无恶化，即可拔除腰大池引流管。

疗效标准：①显效：症状消失，无后遗症；②有效：部分症状消失，留有神经系统后遗症；③无效：症状无改善，病情加重，甚至死亡。

结果

26例中1例因就诊时间晚并发梗阻性脑积水等治疗无效死亡，1例因脑积水行脑室外引流术后好转，行脑室腹腔分流术后痊愈，2例因脑梗死留有肢体瘫痪，3例留有颅神经受损后遗症，19例完全康复。

讨论

结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，引起软脑膜广泛性炎症，大量炎性渗出液积聚于蛛网膜下腔。随着病情迁延，脑膜增厚、粘连，压迫脑神经，由于炎性渗出物的阻塞，使脑脊液循环发生障碍，可引起不同程度的脑室扩张，形成脑积水。血管发生炎症反应，形成炎性栓子而致脑梗死。大量纤维渗出物，可形成结核结节、结核瘤。出现颅内压升高症状，脑膜刺激征，颅神经麻痹，脑脊液改变，如治疗不当，可发生以下并发症和后遗症：①脑积水，由于脑膜粘连，脑脊液循环障碍所致。②颅神经麻痹。③脑底脉管炎致管腔阻塞，引起相应部位脑缺血和梗死。④结核瘤。⑤脑脊髓蛛网膜炎。⑥癫痫发作。它们均是本病致死、致残的主要原因。故尽早清除蛛网膜下腔的炎性渗出物是治疗和愈后的关键。目前治疗的方法主要是内科抗痨和支持等治疗，但并发症、后遗症的发生率较高，病死率为12%~15%[1]。我们认为传统的疗法由于疗程长，不能将炎性脑脊液很快清除，故易导致各种并发症和后遗症的发生。我们采用腰大池持续引流脑脊液净化疗法能尽早清除蛛网膜下腔的炎性渗出物，减少颅底的粘连，减少并发症和后遗症的发生，降低病死率。本组仅1例死亡，其原因可能是就诊时间较晚，已发生了严重脑积水，失去了救治时机。我们根据脑脊液循环动力学特点设计腰大池持续引流脑脊液净化的方法，其优点在于：①腰大池持续引流操作简便、安全。脑疝发生的可能性很少，一般引流管高度卧位维持在15～20cm，使颅内压与蛛网膜下腔压力维持在同一正常范围，不会造成CSF压力梯度的瞬间变化，从而避免了高颅压、低颅压、脑疝等的发生。②CSF置换充分，能够迅速安全地引流出蛛网膜下腔的大量炎性渗出物。临床症状改善明显，意识障碍及头痛等临床症状迅速缓解或消失，对各种并发症和后遗症的产生具有显著的预防作用；③脑疝形成主要取决于单位时间内压力的急骤变化，而硬膜外引流管的内径很细，仅有0.3mm左右，在短时间内不可能造成颅内压的急骤变化，且腰大池引流前已行了侧脑室引流，缓解了颅内部分压力，再行腰大池引流引起脑疝的可能性很小；④操作相对容易，不需长期留守观察、反复操作、定时监测颅内压及减少了并发椎管内感染的机会；⑤治疗越早疗效越好，只有早期迅速的引流出蛛网膜下腔的大量炎性渗出物，才是防止各种并发症和后遗症的产生，减少病死率、致残率的关键。

参考文献

1陈敏章,邵丙扬.中华内科学.第1版.北京：人民卫生出版社,1999年10月3959~3961

2张波,冯文萍.双侧侧脑室外引流及腰大池持续引流脑脊液净化治疗全脑室铸型出血8例分析.临床医学杂志，2002，6：16