乡村医生收入和社会保障调查分析

导语：乡村医生收入和社会保障调查分析一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

1调查结果

1.1乡村医生队伍的基本情况。调查结果显示，乡村医生队伍中男性占70.8%，女性占29.2%，男女比例悬殊的问题比较突出[3]。行医方式以西医为主的占55.56%，中西医结合的占39.68%，以中医为主的占4.76%，将妇幼保健作为主要行医方式的乡村医生只有40人，其中25人是女性。由于女性乡村医生数量少，妇幼保健等许多涉及女性病患的工作不易开展，不利于乡村医生职能的发挥。乡村医生队伍的平均年龄为43.84岁，30岁及以下的年轻乡村医生数量较少，仅占9.52%；主要集中在31～45岁，占49.21%；60岁以上的乡村医生占12.70%。调查显示，乡村医生平均工作年限为21.87年，最高的达46年，30年以上的占25.40%，5年以下的占6.35%，以11～20年居多。可见，河南省乡村医生年龄整体偏大，存在队伍老化现象和后继乏人的情况。卫生经济研究2019年5月第36卷第5期总第385期学历和执业资格方面，乡村医生以高中和中专学历为主，占71.43%；其次为大专学历，占20.63%，本科及以上学历仅占6%。实行《乡村医生管理条例》以来，国家加强了对乡村医生的管理，严格把关乡村医生的执业资格准入，拥有执业（助理）医师资格的乡村医生数呈现明显的增长趋势[4]。本次调查的乡村医生中，持有乡村医生上岗证的占62.87%，持有执业（助理）医师资格证的（包含已转化的）占33.33%，另有12人为暂未取得执业资格证的卫生员（占3.81%），反映出村卫生室的诊疗水平和公共卫生服务水平在不断提升。1.2乡村医生的收入情况。315名乡村医生中，223人（70.07%）月均收入1000～2000元，19人低于1000元，3001～5000元的仅16人。从近三年的年均收入看，主要集中在10000～19999元，近20%的乡村医生低于10000元，仅6人达到50000元以上。可见，河南省乡村医生的收入水平偏低。基本药物制度的实施对乡村医生的收入有很大的影响。82.54%的人反映实施基本药物制度后收入呈下降趋势，53.97%的人认为近三年的收入呈下降趋势，满足当前的生活需要存在一定的困难。乡村医生的收入渠道由新医改前以药品收入、医疗服务收入和农副业收入为主逐渐过渡为政府补贴、医疗服务收入和农副业收入三个途径。政府补贴主要包括公共卫生服务经费补助、基本药物补助、一般诊疗费补助和其他补助等。公共卫生服务经费补助在政府补贴中所占比重最大，其次为诊疗费补助，基本药物补助所占比重最小。60.32%的乡村医生认为农副业收入是主要的收入来源，若无农副业收入，则会给生活带来很大的困扰。乡村医生群体对农副业收入的依赖，无疑会对乡村医生的专业化程度和公共卫生服务能力的提升造成一定的“羁绊”。几乎所有乡村医生都认为，自己的付出与所得不成正比。关于对月均收入的期望值，25.40%的人希望达到2001～3000元，39.68%的人希望达到3001～4000元，22.22%的人表示乡村医生月均收入应达到4001～5000元，也有12.70%的人希望月均收入达到5000元以上。可见，河南省乡村医生期望的月均收入水平并不高，远低于同年河南省卫生和社会工作行业的年均工资[5]。1.3乡村医生的社会保障情况。被调查者中，111人（占35.24%）未参加任何形式的养老保险，64.76%至少参加一种养老保险。在未参加养老保险的乡村医生中，以年轻人居多（40岁以下），占68.46%。乡村医生参加的养老保险险种主要是新型农村社会养老保险（占53.96%），且大部分参加的是最低档次的保险，按当前标准退休后每月可领取78元；参加城乡居民养老保险的有29人，占9.20%，参加城镇职工养老保险的仅5人。为维持生计，部分乡村医生即使到了退休年龄仍在岗。2011年11月，河南省人民政府办公厅出台文件，“对连续从事村医工作10年以上，到龄退出，不再从事医疗卫生服务的乡村医生，每人每月给予300元的生活补助”。绝大多数乡村医生表示这一标准太低，甚至低于许多地区的农村最低生活保障标准。对退休养老金的期望，38.10%的乡村医生希望1000～2000元/月，26.98%希望2001～3000元/月，34.92%希望高于3000元/月。被调查者基本参加了基本医疗保险，95.24%参加了新农合，20人参加了城乡居民医疗保险，5人参加了城镇居民医疗保险，5人参加了失业保险，另有10人参加了商业保险。1.4乡村医生对其收入和社会保障的满意度。被调查者中，对当前收入状况表示“非常不满意”和“比较不满意”的有135人（占42.86%）和95人（占30.15%），以为“一般”的占23.49%，仅11人（占3.49%）表示“比较满意”，没有人选择“非常满意”。相比之下，被调查者对养老保障情况满意度更低，没有人表示“非常满意”和“比较满意”，仅40人（占12.70%）认为“一般”，超过半数（占58.73%）表示“非常不满意”，28.57%认为“比较不满意”。

2乡村医生收入与社会保障方面存在的主要问题

2.1收入与付出不成正比，挫伤了乡村医生工作的积极性。2009年，国家启动基本公共卫生服务项目，乡村医生承担的基本公共卫生服务量不断增长。2016年，50%以上的基本公共卫生服务任务由村卫生室承担，涉及村民健康档案建立、健康教育、预防接种、传染病防治、慢性病管理、妇幼保健、卫生监督、老年人保健等10余项工作。同时，农村外出人口多，管理和服务难度大，也增加了乡村医生的工作量。由于收入与付出不成正比，乡村医生队伍出现了工作满意度低、工作积极性低以及工作稳定性低的“三低”现象，在实施基本药物制度以后，乡村医生的离职倾向更严重[6]，有些省份已经出现了乡村医生大量流失的情况[7]。2.2补偿机制不完善，政策执行不到位的情况时有发生。乡村医生获得收入主要包括三个途径：一是为村民提供基本公共卫生服务，政府以购买服务的方式，根据任务完成情况，将基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生；二是为村民提供基本医疗服务，收取诊疗费，由医保基金和患者个人分担；三是政府对实施基本药物制度的村卫生室，结合工作情况，对其乡村医生给予定额补助。大部分乡村医生表示，各地的补偿标准有差异，市与市之间、县与县之间、乡与乡之间都不同；且2/3的乡村医生表示自己对补偿标准并不清楚。被调查的村卫生室基本实行了基本药物制度，但乡村医生普遍反映基本药物不能满足当地居民看病的需要，导致村卫生室诊疗量下降，影响了乡村医生的收入。许多乡村医生还反映，资金流转速度较慢，各类补偿下拨周期不确定，并时有克扣情况发生。另外，各地基本公共卫生服务补助人口数据更新慢，有些地方发放补贴是根据前几年的统计数据，造成补助人数与乡村医生实际服务人数有差距，变相降低了乡村医生的收入。2.3缺乏执业风险分担机制，乡村医生面临的风险过高。乡村医生是农民身份，没有单位作为依托和支撑。在行医过程中，一旦发生医疗事故，不管是药品质量问题，还是患者本身的原因，最终往往由乡村医生承担责任。而目前大多数商业保险公司承保的医疗责任险，几乎未覆盖乡村医疗机构，乡村医生缺乏医疗风险分担渠道。加上“医闹”的存在，乡村医生的人身安全受到威胁，人格尊严受到侮辱。受访乡村医生普遍表示，行医没有安全感，不希望下一代继续从事乡村医生职业。2.4养老保障制度不完善，乡村医生的退休生活堪忧。乡村医生受身份的限制不能参加城镇职工养老保险，受收入水平的限制不能享受较高档次的养老保险，主要参加新型农村社会养老保险。调查显示，退休补助过低，以及各类社会养老保险、医疗保险覆盖范围和保障水平较低，使乡村医生的养老保险待遇与企事业退休人员差距较大。加上物价上涨、生活消费水平不断提高，难以满足目前生活的基本需要，大大降低了乡村医生对未来生活的期待。而与乡村医生身份类似的民办教师，已转变为正式编制，不论是社会地位、工资收入还是社会保障，都比乡村医生好很多。养老保障制度不完善已成为乡村医生队伍稳定和可持续发展的一个重要影响因素。

3讨论与建议

3.1综合运用计划和市场手段，探索乡村医生“员额制”改革。当前，我国对乡村医生的职业属性缺乏明确界定，这是导致乡村医生收入和社会保障问题治标不治本的原因[8]。“私人公用”，同工不同酬，严重挫伤了乡村医生积极性。各地应综合考虑当地乡村医生的实际工作情况，探索“员额制”改革。依据国家标准和地区实际，测算乡村医生“员额”数量。对列入“员额”范围的乡村医生，通过财政资金，建立与乡镇卫生院医生同工同酬的薪酬和社会保障体系。优先考虑将具有执业（助理）医师资格证的乡村医生列入“员额”。“员额制”改革完成后，可将公共卫生服务等公益性较强的任务更多分配给在编乡村医生承担。对未列入“员额”范围的村卫生室和乡村医生，则通过市场调节的手段完成配置，并主要通过有偿诊疗服务获取报酬。一个行政村内有两个以上卫生室的，“员额”内卫生室要全部配备和使用基本药物，“员额”内乡村医生的收入以财政拨付为主；“员额”外卫生室则允许配备非基本药物，“员额”外乡村医生的收入以市场调节为主。3.2分类解决社会保障问题，化解乡村医生队伍的后顾之忧。乡村医生退休金应随着工作年限的增加而增加，工作年限每增加1年，养老金增加一定数额。可以考虑在“员额制”改革的基础上，分类解决乡村医生的养老问题。“员额”内乡村医生依法参加企业职工基本养老保险、工伤保险、大病统筹保险以及医疗责任保险，由乡镇卫生院为其办理社会保险，单位缴纳部分由财政列入预算。对在村卫生室连续工作5年以上的离岗乡村医生，发放工龄补助，工龄每满1年，工龄补助增加若干元，补助资金由财政负担。鼓励“员额”外乡村医生以个人身份参加企业职工基本养老保险，个人承担一部分，政府承担一部分作为补助。对在村卫生室工作5年以上且生活困难的离岗乡村医生，发放补助金之外，再发放一定数量的生活困难补助金。各项保险和补助的档次要适时根据本地经济社会发展情况，予以及时调整。3.3建立合理的风险分担机制，降低乡村医生执业风险。村卫生室作为三级医疗网的“网底”，技术力量薄弱，设施设备有限，发生医疗事故的风险较大。对此，一是严把乡村医生准入关，吸收专业过硬的优秀人才进入乡村医生队伍，从源头上降低风险。二是明确村卫生室的主办主体和村医的劳务合同关系，根据责、权、利统一的原则分配风险，村卫生室和乡村医生为谁工作，谁就要承担一定的风险。各村标准化卫生室主要由政府出资建设，而乡村医生的工作任务由卫生院下达，因此政府和乡镇卫生院都要承担一定的医疗责任风险。三是推动乡村医生参加医疗责任保险，这既是对乡村医生负责，也是对基层患者负责。“员额”内乡村医生的医疗责任保险由乡镇卫生院购买，所需资金由财政拨付；“员额”外乡村医生也必须购买医疗责任保险，所需资金以自筹为主，政府给予一定的补助。四是以一定的行政区划为单位，由政府牵头设立医疗风险基金，由财政和乡镇卫生院按一定比例提供“启动资金”，各村卫生室每年从收入中按比例出资，化解乡村医生执业风险。3.4坚持按劳取酬，体现乡村医生的劳动价值。在药品零差率制度下，政府希望通过增加医疗服务收费和财政补偿来弥补乡村医生收入的“损失”，但执行层面仍存在一些问题。首先，乡村医生的诊疗费标准很低，每次服务收取10元左右的诊疗费，除去村卫生室的运行成本后，所剩无几。其次，群众对乡村医生医疗服务的信任度有限，许多群众只是在村卫生室配药，遇到需诊治的情况多选择去医院。最后，乡村是熟人社会，一些群众缺乏支付诊疗费的意识和习惯。针对这些情况，一是对乡村医生诊疗收费标准不能“一刀切”，要根据本地实际确定标准并适时调整，经济发达的地区可适当提高标准。二是对乡村医生的劳动付出不能“一刀切”，要体现按劳分配的原则。当前村卫生室的“一般诊疗费”由多项费用合并而来，对减轻群众就医负担有积极作用，但对乡村医生的劳动付出关注不够。乡村医生的诊疗服务既包括开药、注射等常规业务，也有上门诊疗等劳动量大的工作。建议对乡村医生的诊疗服务分类定价，通过“按劳取酬”方式，调动其工作主动性和积极性。三是对因提升乡村医生诊疗费而增加的费用，由新农合基金和地方财政支付。

作者:高 鹏 宋瑾瑜 单位:新乡医学院健康中原研究院