政府主导下医疗体系的完善改革

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摘要：针对医疗体系中的突出问题，从深层分析了医疗服务产品的属性、以药养医模式形成的供求分析和共容利益理论框架下的共容利益主体的定位，提出政府为主导的对医疗服务产品的供给、以药养医模式的破解，最后建立政府主导下的共容利益优化模型。

关键词：政府主导；医疗产品；共容利益；优化

一、问题的提出

2000年底，我国城镇基本医疗保险制度已经初步建立。同时，我国仍积极探索与基本医疗卫生体制和药品流通体制的配套改革。党的十七大报告中强调：建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平，并着重强调了政府在改革中的责任。目前有关医疗服务体系改革代表性的观点主要有“政府主导论”和“市场主导论”。

“政府主导论”：代英姿（2007）在《试论我国医疗体系改革的路径》一文中认为“政府在居民医疗卫生方面应承担更多的责任，医疗服务的融资应以政府为主”；朱铭来、丁继红（2007）在《我国医疗保障制度再构建的经济学分析》中强调了“医疗保障是一种特殊的公共产品，政府必须在此做出较大投入和管理力度”；马维胜（2006）在《医疗改革的核心问题和未来出路》中指出政府可以通过医师协会建立对医生的第三方监管，利用执照制度约束一生的权力，调整一生的收入分配体制，改变医院的管理方式，最终顺利完成医疗改革。

“市场主导论”：邹至庄（2007）在《中国医疗改革－医疗供给：国营还是民营？》一文中以宿迁市医疗改革为例，说明医疗服务由非政府供给会增加其数量和质量；卢传坚、谢秀丽（2007）在《我国医疗改革的现状》中认为改革的重点放在对初级医疗市场的完善，药品市场的调控和加强第三方购买制度限制供给方需求诱导；王延中、冯立果（2007）在《中国医疗改革何出去》一文中强调“继续市场化改革的同时，政府必须鼓励医疗服务竞争、打击垄断、维护好市场秩序，并承担起公共卫生和最低层次基本医疗服务的责任”。

市场论和政府论没有真正的把握医疗服务产品的属性，没有对医疗服务产品进行分类分析，也没有对医疗服务产品的利益相关者的利益关系进行深层次的剖析，并没有解决目前医疗市场存在的诸如看病难、看病贵等根本性问题。因此，笔者从经济学和管理学的角度来剖析并提出相应的解决对策，不失为一个新的视角。

二、当前医疗服务市场常见问题产生的深层原因

1．医疗服务产品的经济学分析

经济学中把公共产品定义为具有非排他性和非竞争性的产品，非排他性是指一个消费者对某一产品消费的同时不能排斥其他消费者的消费；非竞争性是指任何人对某一产品的消费都不会影响其他人对这一产品的消费。私人产品是个人消费品，具有消费上的排他性和按照产品付费的特点。通常情况下，私人产品通过市场竞争供给是有效率的，而公共产品的提供则是政府的责任与义务。

医疗市场和产品市场不同，产品市场可以在价格机制的调解下实现供给与需求的均衡，消费者可以直接从产品中获得效用，具有一定的产品识别能力。在医疗产品市场上，消费者（患者）购买医疗产品时，几乎没有任何识别、选择能力，因此，需要对医疗服务产品进行界定。根据公共产品理论，可以认为医疗服务产品兼具公共产品和私人产品的双重性质，因此，医疗服务产品的属性可以定为不完全公共产品，理由如下：首先，多数医疗产品都不能完全满足非排他性和非竞争性的特征。其次，政府投资于公共产品性质的医疗产品的财力有限，如传染性疾病预防和控制等。再次，有些医疗服务是为了满足某些特定人群的需要，如美容、保健等。最后，某种医疗服务是否采用公共产品的供给方式取决于效率因素。

2．以药养医模式形成机制的分析

首先，从医院角度分析，由于政府对医院的财政补贴不断减少，政府控制下的医疗服务价格低于市场价格，医生工资水平长期处于较低的水平，多数国有医院出现财政困难。为了解决财政问题，医院则通过增加药品和检查收入提成补贴的做法增加医院和医生的收入。因此，笔者把医院定性为“准需求方”，真正的需求方则是患者；从医药企业分析，它为了追逐更大的利润必须扩大其产品的市场占有率，显然，医药企业是供给方。这样，极力想扩大市场的供给方和极力想扩大药品数量增加收入的准需求方就会“合谋”，结果就是药价上涨，消费者是“合谋”的承受者。从经济学角度分析，由于医患之间的信息不对称，诱导需求无疑会使需求曲线本身向右移动（这里不是沿着需求曲线移动），供给一定时，结果就是医药费用的上涨。

3．现行体制下的共容利益模型分析

“共容利益”（encompassinginterests）理论由美国著名学者麦克－奥尔森（MancurOlson在《权利与繁荣》一书中提出的。他描述政府权利与私人权力、政府与市场之间的关系具体是：理性的个人和具有凝聚力的某个组织追求自身利益的同时，如果能够获得特定社会所有产出增长额中相当大的部分，同时会因该社会产出的减少而遭受极大的损失，则他们在此社会中便拥有了共容利益。共容利益诱使个人或组织关心全社会的长期稳定增长。如果主体是追求“狭隘利益”的个人或组织，“由于他们只能享有或丧失社会产出增减量中的微不足道的部分，因此，他们对增加社会产出毫无兴趣，仅仅热衷于再分配以寻求该社会产出的更大份额，甚至不惜损害社会福利”。

根据共容利益理论，在医疗市场上，目前的利益模型主体：政府、医药企业和医院三方显然是狭隘利益的追求者。因此，可视这种利益模型为“三方共赢的狭隘共容利益模型”，该模型的存在是医疗服务体系改革的最大的障碍。

（1）政府与医药企业的双赢：由于政府政策的支持，医药企业的利润的增加，上缴的税收增加，政府财政收入增加，从就业角度讲，医药企业的效益好也会减少就业压力，这也进一步促使政府维护医药企业利益的动机。

（2）政府与医院的双赢：政府许可医院、医生收入与医疗服务受益挂钩，这样医院收入增加，减轻了政府财政压力，增加了上缴的利润和税收，政府收入增加，进而制定有利有医院的相关政策或对医院的行为采用暧昧态度。

（3）医药企业与医院的双赢：医药企业通过医院的“诱导需求”扩大了药品的销售数量，效益增加，就会出现“寻租”行为即劝说政府维持着这样的局面，同时医院也增加了收入，也想继续维持着这样的局面，利益的统一促使两者行为的高度一致性。

政府、医院、医药企业构成了“铁三角”式的共容利益模型，患者作为医疗服务的消费者被排挤出这个利益模型，这是医疗改革步履维艰的深层原因。共容利益模型主体错位是该模型最大的缺陷，针对该模型的缺陷，笔者初步建立改进后的共容利益最优模型。该模型将政府置于一个监督者、协调者的角色，同时将患者纳入共同利益模型中。在该模型中政府与医院、患者、医药企业相互作用，实现四方共赢，优化了医疗体系。

三、医疗服务体系改革的对策

1．政府承担起医疗服务产品的供给

在医疗服务领域，对传染病、地方病、职业病的预防、控制和治疗应该作为公共产品由政府来提供，对非传染病性疾病的预防和治疗也需要政府进行管制性的干预。这是从效率的角度进行的干预，如果从公平的角度和优先权的设置方面考虑，非传染病的预防、控制和治疗虽然不一定作为公共产品提供，但可以作为社会服务提供。

2．“以药养医”模式的破解

首先，政府应适当提高各等级医生的工资水平，减少他们寻租的动力。其次，改革将医生个人收入与医疗服务收益挂钩的方法，建立科学的医疗工作绩效评价机制。第三，出台相应的监管和惩罚制度，从而约束医疗机构产生的合谋冲动，而这些都基于政府监管力度的加强。

3．最优化共容利益模型的构建

政府作为中间人所要做的就是对医院内部进行有效的改革，破解以药养医模式，并制定相关的监管政策等，在上文中已详述；对患者要加大医疗知识的宣传，鼓励主动监督医院医疗行为，减少用脚投票的成本；对医药企业，主要对药品定价机制和医药企业与医院的交易过程进行控制和监督。

优化后的共容利益模型四方共赢分析：（1）患者与医院实现双赢：医院在政府的监督下，诱导需求得到很好的控制，服务质量和数量会有很大的提高，患者的得到了优质的医疗服务，健康得到保证，医院也获得了更多的收入。（2）医院与医药企业实现双赢：医药企业通过销售更多的药品获得了更多的利润，医院由于患者的需求的增多，收入也会增加。（3）政府在协调监管中获益：政府得到了更多的税收和利润收入，减轻了财政负担，并且在一定程度上缓解了就业的压力，民众对政府的信任度增加等等。这就是共容利益机制主体转变带来的巨大的变化，实现了医疗体系的优化，实现了四方共赢。

四、结论

基于对当前医疗体系中的看病难和看病贵问题，分析医疗服务产品的属性、以药养医模式的形成原因和共容利益主体的错位，并提出了相应的改革思路，重点是在共容利益机制框架内提出医疗服务体系优化改革的设想。当然，中国的医疗服务体系的改革处在经济转型时期这个特定阶段，转型时期经济的复杂性决定了其改革的艰难性，具体实现方式和手段还必须在实践中不断摸索。

参考文献：

［1］高鸿业．西方经济学［M］．北京：中国人民大学出版社，2000．

［2］麦克－奥尔森．权力与繁荣［M］．上海：上海人民出版社，2005．

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［5］朱生伟．供给诱导需求：医疗改革中被忽视的问题［J］．中南民族大学学报，2006（3）．

［6］马维胜．医疗改革的核心问题和未来出路［J］．中国工业经济，2006（4）．

［7］谢子远，鞠芳辉，郑长娟．“第三方购买”：医疗服务市场化改革的路径选择及其经济学分析［J］．中国工业经济，2005（11）．

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［9］王丹．破解医改困境：呼唤医疗体制重构［J］．社会观察，2006（4）．

［10］王延中，冯立果．中国医疗改革何出去［J］．中国工业经济，2007（8）．